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Protocolo de profilaxis antibiótica en cirugía ortopédica y traumatológica

Antibiotic prophylaxis protocol for orthopedic surgery and traumatology

J MARTÍNEZ CHECA a, J PLANES MARTÍNEZ b, M.I. DE LOS SANTOS FERNÁNDEZ c, P GONZÁLEZ DE LA FLOR d, T. GEA VELÁZQUEZ DE CASTRO e, E JIMÉNEZ ROMANO f, J MONTES REYES g

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b
c
d
e
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g

Palabras Clave

Infección quirúrgica. Profilaxis. Antibioterapia.

Keywords

Surgical infection. Prophylaxis. Antibiotic therapy.

Artículo

Protocolo de profilaxis antibiótica en cirugía ortopédica y traumatológica

Antibiotic prophylaxis protocol for orthopedic surgery and traumatology


Martínez Checa, J.
Planes Martínez, J.
De los Santos Fernández, M. I.
González de la Flor, P.
Gea Velázquez de Castro, T.
Jiménez Romano, E.
Montes Reyes, J.

Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Servicio de Medicina Preventiva.
(S. Oliver Yáñez.)
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
(N. Godoy Abad.)

Correspondencia: Dr. José Martínez Checa.
Camino de Ronda, 71. 18004 Granada.

En redacción: Diciembre 1998
N.° Código: 504-506


RESUMEN

Los autores presentan el protocolo que utilizan en la profilaxis operatoria referida a la cirugía ortopédica y traumatológica. Distinguen cuatro tipos de riesgo de infección, según que la cirugía sea:

A) Cirugía ortopédica protésica.

B) Osteosíntesis de fracturas cerradas.

C) Intervenciones de partes blandas u óseas sin osteosíntesis.

D) Fracturas abiertas.

Señalan para cada grupo el momento del inicio de la cobertura antibiótica, duración de la misma y tipo de preparado a utilizar, haciendo expresión de los gérmenes contaminantes más habituales en nuestro medio.

ABSTRACT

The authors present a protocol used for the surgical prophylaxis of orthopedic and traumatological surgery. Four types of infection risk are differentiated by the type of surgery:

A) Prosthetic orthopedic surgery.

B) Osteosynthesis of closed fractures.

C) Surgery of soft tissues or bone without osteosynthesis.

D) Open fractures.

For each group, the most suitable moment for initiating antibiotic administration, duration, and type of preparation. The most frequent contaminating organisms in our environment are noted.

Palabras clave: Infección quirúrgica. Profilaxis. Antibioterapia.

Key words: Surgical infection. Prophylaxis. Antibiotic therapy.


En este tipo de cirugía, como en cualquier otra, se debe responder a cuatro preguntas:

1. Cuándo se debe indicar profilaxis.

2. Cuándo se debe comenzar la profilaxis.

3. Cuál debe ser la duración de la profilaxis.

4. Qué antibiótico se debe elegir.

Se debe recordar aquí que la aparición de una infección depende, por un lado, de la importancia del inóculo y de la virulencia del germen y, por otro lado, de la resistencia del huésped.

La cirugía ortopédica y traumatológica crea en la mayoría de los casos un problema particular y es la implantación de un material de osteosíntesis, que aumenta el potencial infeccioso en la herida quirúrgica.

Naturalmente, sólo se planteará la profilaxis en cirugía limpia y limpia contaminada; la contaminada y sucia requiere tratamiento.

Para tratar de responder a las cuatro preguntas planteadas, se hacen las siguientes consideraciones:

CUÁNDO SE DEBE EMPLEAR PROFILAXIS

Se plantean varios casos:

A) Cirugía ortopédica con material protésico.

Hoy día no existe discusión sobre el uso de profilaxis en este tipo de cirugía. Baste recordar que antes de la etapa del flujo laminar las cifras de infección en artroplastias de cadera llegaban al 9 por 100 (1). Posteriormente, Charnley introdujo el flujo laminar en sus quirófanos y la incidencia de infección bajó al 0,5 por 100, obteniéndose cifras similares cuando en quirófanos convencionales se utiliza profilaxis antibiótica (2-4). En prótesis de rodilla, las cifras obtenidas están comprendidas entre el 0,5 y el 5,7 por 100 (4-6, 8).

En un estudio realizado en nuestro hospital entre 1989 y 1993, obtenemos una incidencia de infección en artroplastias de cadera del 2,98 por 100 a pesar de utilizar profilaxis antibiótica (7).

Hoy día nadie discute la necesidad de utilizar profilaxis antibiótica en la cirugía ortopédica protésica.

B) Osteosíntesis en fracturas cerradas.

En este tipo de cirugía, la profilaxis se presta a discusión y se tendrían que discutir dos casos:

a) Cuando el material incluido es voluminoso, y b) Cuando el material que se incluye es poco importante.

En un trabajo realizado por Marotte, et al. se indica que todos los casos de osteosíntesis presentan un porcentaje de infección similar. Si se emplea profilaxis antibiótica, el 1,52 por 100, y si no se emplea, el 1,57 por 100 (9). Sin embargo, en otros estudios, cuando el implante es importante, como ocurre en fracturas de diáfisis del fémur, el porcentaje de infección sube al 4 por 100 según B. Pahud et al. (10).

En el estudio realizado en nuestro hospital, los porcentajes de infección en osteosíntesis son muy diferentes si se refieren a miembros superiores (1,37 por 100) o si se hacen en miembros inferiores (3,61 por 100) (7).

Existen, por tanto, varias posibilidades a discutir:

1º. Indicar profilaxis en todos los casos de osteosíntesis.

2.º Indicar profilaxis sólo en osteosíntesis voluminosas.

3.º Indicar profilaxis en todas las osteosíntesis de miembros inferiores y en las voluminosas de miembros superiores.

Posiblemente para simplificar, y dado que el antibiótico a emplear --como luego veremos-- repercute poco en la ecología del hospital, sería recomendable utilizar profilaxis en todos los casos de osteosíntesis de miembros.

En osteosíntesis de otros territorios podríamos seguir el mismo criterio, pero como la mayoría de ellos asentarán en columna o pelvis y por su volumen o emplazamiento requieren profilaxis, podemos extender la misma a todas las demás.

C) Intervenciones de partes blandas u óseas sin osteosíntesis.

Los porcentajes de infección son tan pequeños: 0,36 por 100 (9) y 1,6 por 100 (7) que se admite no recomendar profilaxis antibiótica a menos que existan factores de riesgo. Podemos aceptar los del estudio: cuando el ASA sea igual o superior a III y cuando el tiempo de intervención sea superior al tiempo T (75 percentil del tiempo empleado en las intervenciones de este tipo).

D) Fracturas abiertas.

Aunque en este caso la cirugía es contaminada o sucia, con lo cual no hablaríamos de profilaxis, las hemos incluido en este estudio puesto que en la mayoría de los casos los antibióticos a utilizar pueden estar protocolizados.

CUÁNDO SE DEBE COMENZAR LA PROFILAXIS

Hasta hace relativamente poco tiempo, la profilaxis antibiótica en cirugía se comenzaba al finalizar la misma y su uso se siguió de muchos fracasos. Cuando Burke y otros autores demostraron que la misión protectora del antibiótico se efectuaba sólo cuando éste se administraba poco antes de la intervención y se extendía hasta tres horas después de la misma (ya que administrándolo en ese intervalo impiden que las bacterias se adhieran a los tejidos y se cubran de una sustancia mal definida de polisacáridos y ácidos aminados llamada slimen, que las protege de macrófagos y del ataque de los propios antibióticos). Las publicaciones de buenos resultados se suceden. Por ello, el antibiótico debe estar presente, a ser posible con nivel de pico, cuando el cirujano comience la intervención y se recomienda que su administración sea hecha en la inducción anestésica.

CUÁL DEBE SER LA DURACIÓN DE LA PROFILAXIS

A pesar del tiempo transcurrido en la utilización de la profilaxis antibiótica, la controversia se sigue manteniendo. Si recordamos que el período eficaz para la administración del antibiótico no supera las tres horas desde la apertura de la incisión quirúrgica y que la contaminación termina con la sutura de la herida quirúrgica, la administración de una sola dosis puede considerarse como eficaz. La mayoría de los autores consideran que debe continuarse durante 24 horas y, en algunos casos (prótesis), durante 48 horas o hasta retirar el drenaje, en caso de utilización del mismo (3,9,11,14-16).

Por lo tanto, proponemos que su duración sea de 24 horas en osteosíntesis, 48 en artroplastias y hasta eliminar el drenaje en caso de existencia del mismo.

QUÉ ANTIBIOTICO SE DEBE ELEGIR

Como en todos los casos, debemos de basarnos en una serie de parámetros. En este caso:

-- Bacteriológicos.

-- Farmacocinéticos.

-- Toxicológicos.

-- De costo/beneficio.

En el caso que nos ocupa, la flora colonizante del área quirúrgica es la cutánea y la flora residente de la misma está formada por:

a) Cocos Gram positivos: Staphylococcus epidermidis, saprofiticus y staphylococcus aureus (en el 10-20 por 100 de las personas).

b) Bacilos Gram positivos: Corynebacterium, propionibacterium.

e) Anaerobios: Peptococcus, peptostreptococcus.

d) Gram negativos: Acinetobacter.

De todos ellos, el de mayor capacidad infectante es el Staphylococcus aureus, aunque sea residente sólo en el 10 a 20 por 100 de los casos, ya que el inóculo necesario para producir infección es muy inferior al de los otros gérmenes.

Por otro lado, con estudios microbiológicos fundamentados se ha podido demostrar que el germen mayoritariamente responsable de las infecciones en el área que nos ocupa es el Staphylococcus aureus. Taylor lo encuentra en el 33 por 100 de sus casos; Marotte (9), en el 66,6 por 100; Andréu, en el 53 por 100, y en nuestro propio hospital aparece como responsable en el 46 por 100 de las infecciones de herida quirúrgica en el departamento de Traumatología y Cirugía Ortopédica.

El Staphylococcus epidermidis es también relativamente frecuente, pero a muy larga distancia del anterior.

Los gérmenes Gran negativos, colibacilo, proteus, klebsiella, pseudomonas, etc., no son gérmenes habituales de la piel; son considerados como flora transeúnte y por ello pueden ser eliminados de la misma con una buena preparación prequirúrgica del paciente, encontrándose en la herida quirúrgica en mucho menor grado que el estafilococo. Por tanto, se debe escoger para la profilaxis un antibiótico antiestafilocócico. En casi toda la bibliografía consultada se da preferencia a las cefalosporinas de primera o segunda generación: cefazolina o cefuroxima. Son más activas contra el estafilococo que las de tercera o cuarta generación, incluyen en su espectro a algunos gérmenes Gram negativos y anaerobios, con lo que cubrirán gran parte de la flora residente y no tendrán grandes repercusiones en la ecología del hospital.

Otra alternativa que puede ser útil es la cloxacilina, ya que es un buen antiestafilocócico, pero su espectro no cubre a la restante flora de la piel y su uso puede determinar la aparición de cepas meticilin resistentes.

La vancomicina o la teicoplanina no deben utilizarse como profilaxis. Sólo se hará en aquellos casos en los que se presenten infecciones meticillin resistentes con gran frecuencia (como ocurre en algunos servicios de cirugía cardiaca o en las derivaciones ventrículo-peritoneales realizadas en neurocirugía o en los casos de alergia a la penicilina y cefalosporinas.

Las cefalosporinas de tercera generación son menos activas que las de primera frente al estafilococo, son más caras y pueden tener una más amplia repercusión ecológica, siendo desaconsejadas para su uso como profilaxis en los casos a que nos estamos refiriendo.

Los factores farmacocinéticos son también a tener en cuenta. Es preferible un antibiótico de larga vida media. La cefazolina y la cefuroxima son de mediana vida media, estando fijada aproximadamente en 85-90 minutos, permitiéndonos administrarla cada 8 horas.

En conclusión: en la cirugía ortopédica y traumatológica aceptamos como profilaxis más razonada:

Cefazolina: dos gramos intravenosos en la inducción a la anestesia y continuar con un gramo cada ocho horas hasta completar las 24 horas. En los casos de artroplastias, continuar hasta las 48 horas y, si existe drenaje, hasta la retirada del mismo.

O bien:

Cefuroxima: 115 gramos en la inducción anestésica, continuando con 750 mg cada ocho horas, como en el caso anterior.

Dado que este segundo antibiótico es el que viene utilizándose en nuestro hospital, puede ser la pauta para no cambiar los hábitos adquiridos.

FRACTURAS ABIERTAS

La contaminación bacteriana de las fracturas abiertas ocurre entre el 65 y el 78 por 100 de todas ellas (22-24). Los gérmenes más frecuentemente encontrados son los aerobios Gram positivos (el más predominante es el Staphylococcus aureus), en el 50-55 por 100 de los casos. Los Gram negativos, entre el 7 y el 20 por 100 y los anaerobios entre el 2 y el 18 por 100 de los casos. A pesar de la presencia de anaerobios, la gangrena gaseosa es poco frecuente y la mayoría de las veces el traumatólogo la evita, dejando la herida abierta.

Hasta hace poco tiempo, los franceses incluían casi siempre en su protocolo penicilina/metronidazole (incluso, si no lo hacían, podían tener repercusiones legales). Sin embargo, los anglosajones no incluían casi nunca esta alternativa.

Ateniéndonos a cierta discusión, y teniendo en cuenta que incluso en Francia han aceptado la pauta anglosajona, podemos decidir que la terapéutica antibiótica a seguir en fracturas abiertas puede ser la siguiente:

-- Cefuroxima: 1,5 gramos intravenosos al ingreso del paciente y después, 750 mg cada 8 horas en fracturas abiertas tipo I de Gustilo.

-- En los grados II y III de Gustilo, añadir gentamicina: 3 a 5 mg por kilogramo de peso y día, repartidos en dos o tres dosis.

-- Si la herida está muy sucia, sustituir la cefuroxima por amoxicilina-clavulánico: un gramo cada 6 horas.

La duración de la administración es variable. En las fracturas abiertas que el traumatólogo ha tratado perfectamente con osteosíntesis inmediata, parece que es suficiente mantener los antibióticos durante tres días, pero si la osteosíntesis va a ser por segunda intención y la herida permanece abierta, sólo el cirujano debe decidir el tiempo a mantener.


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Protocollo di profilassi antibiotica nella chirurgia ortopedica e traumatologica

RIASSUNTO

Gli Autori presentano il protocollo da loro impiegato nella profilassi operatoria relativa alla chirurgia ortopedica e traumatologica. Distinguono quattro tipi di rischio di infezione, a seconda della chirurgia:

A) Chirurgia ortopedica protesica

B) Osteosintesi di fratture chiuse

C) Interventi su parti molli od ossee senza osteosintesi.

D) Fratture aperte.

Segnalano in ogni gruppo il momento dell''inizio della copertura antibiotica , la durata di questa e il tipo di preparato da impiegare, indicando quali siano i germi contaminanti più abituali nel nostro ambiente.


Protocole de prophylaxie antibiotique dans le domaine de la chirurgie orthopédique et traumatologique

RÉSUMÉ

Les auteurs présentent le protocole qu''ils ont mis au point à titre de prophylaxie opératoire dans le domaine de la chirurgie orthopédique et traumatologique. Ils distinguent quatre classes de risque d''infection en fonction du type de chirurgie:

A) Chirurgie orthopédique prothésique.

B) Ostéosynthèse de fractures fermées.

C) Chirurgie sur parties molles ou osseuses sans ostéosynthèse.

D) Fractures ouvertes.

Ils précisent pour chaque groupe le moment approprié de mise en route de la couverture antibiotique, la durée de celle-ci et la classe de drogue à utiliser en fonction des germes contaminants les plus habituels dans notre environnement.


Bericht vom prophylaktischen Einsatz von Antibiotika in der orthopädischen Chirurgie und Traumatologie

ZUSAMMENFASSUNG

Die Autoren präsentieren den Bericht, den sie bei der Operationsprophylaxe in der orthopädischen Chirurgie und Traumatologie verwenden. Sie unterscheiden vier Typen von Infektionsrisiken, nach welchen man die Chirurgie unterteilen würde in:

A) Prothesische, ortophädische Chirurgie

B) Knochenaufbau bei geschlossenen Brüchen

C) Eingriffe in die weichen Teile und Knochen ohne Knochenaufbau.

D) Offene Brüche

Man weist bei jeder Gruppe auf den Beginn der antibiotischen Behandlung hin, die Dauer derselben und welches Präparat verwendet wird, wobei auf die am meisten vorkommenden Krankheitskeime in diesem Bereich verwiesen wird.