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IME, Serline:Biomed, Cuiden, Scielo, Scirus y Scopus
doi: 10.1016/S1134-8046(09)70916-4

Cefalea recurrente pospunción dural en una paciente con síndrome de Chiari tipo I no conocido

Recurrent postdural puncture headache in a woman with undiagnosed Chiari I malformation

M A Rodríguez-Navarro a, J A Pérez-Moreno b, P González-Pérez c, E Rubio a, E Manzano a

a Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Reina Sofía, Murcia, España
b Servicio de Anestesiología y Reanimación, Clínica San José, Alcantarilla, Murcia, España
c Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital J.M. Morales Meseguer, Murcia, España

Palabras Clave

Síndromes cerebelosos; Síndrome de Chiari tipo I; Complicaciones de la anestesia espinal; Cefalea pospunción dural

Keywords

Hindbrain herniation; Chiari I deformity; Spinal anesthesia complications; Postdural puncture headache

Resumen

Objetivo: Identifi car el riesgo de complicaciones neurológicas de la anestesia espinal en los pacientes con un síndrome de Chiari tipo I preexistente y diferenciarlo del llamado ¿Chiari I adquirido¿ causado por un síndrome de hipotensión intracraneal, radiológicamente difícil de distinguir del anterior. Caso clínico: Mujer de 37 años, que tras recibir una punción dural durante la realización de una epidural analgésica para el parto, presentó cefalea pospunción dural (CPPD) recurrente. Se practicó resonancia magnética (RM) cerebral que puso de manifi esto malformación de Chiari tipo I (desplazamiento caudal de las amígdalas cerebelosas por el orifi cio magno) y engrosamiento difuso de las meninges. Aunque no lo había manifestado con anterioridad a la realización de la técnica epidural, la paciente presentaba cefaleas crónicas que se exacerbaban con las maniobras de Valsalva. La paciente fue tratada con analgésicos, cafeína y corticoides, y quedó asintomática. Tras 6 meses de seguimiento se realizó una nueva RM de control donde se observó la persistencia de los cambios anatómicos que defi nen el síndrome de Chiari tipo I, pero ausencia de las alteraciones meníngeas. Discusión: Tras una punción dural se puede producir el llamado ¿síndrome de hipotensión intracraneal¿, motivado por la alteración del fl ujo y presiones del líquido cefalorraquídeo entre los compartimientos craneal y espinal. La pérdida continua de líquido cefalorraquídeo por el orifi cio de la punción originaría un gradiente de presión negativa que ¿empuja¿ las amígdalas cerebelosas hacia el orifi cio magno. ¿Es más acusado el cambio de presiones en aquellos pacientes con alteraciones previas, como el síndrome de Chiari? ¿Justifi ca la persistencia de una CPPD, a pesar del tratamiento? Conclusión: Es preciso realizar una correcta evaluación clínica previamente a una anestesia espinal puesto que las complicaciones neurológicas pueden ser graves en los enfermos con malformaciones cerebelosas tipo Chiari no diagnosticadas.

Abstract

Objective: To identify the risk of neurological complications of spinal anesthesia in patients with preexisting Chiari I malformation and to differentiate this entity from ¿acquired Chiari I malformation¿, caused by intracranial hypotension. These two entities can be diffi cult to distinguish radiologically. Case report: After undergoing dural puncture for epidural analgesia during delivery, a 37-year-old woman developed recurrent postdural puncture headache (PDPH). Cerebral magnetic resonance imaging (MRI) revealed Chiari I malformation (displacement of the cerebellar tonsils into the foramen magnum) and diffuse dural gadolinium enhancement. The patient had experienced chronic headaches exacerbated by Valsalva¿s maneuver before receiving epidural analgesia but had not reported these symptoms. She was treated with analgesics, caffeine and corticosteroids, which resolved the symptoms. After 6 months of follow-up, a second MRI scan revealed the persistence of the anatomical alterations characteristic of Chiari I malformation but without meningeal alterations. Discussion: After dural puncture, ¿intracranial hypotension syndrome¿ can occur, caused by alteration of cerebrospinal fl uid (CSF) fl ow and pressure between the cranial and spinal compartments. Continuous CSF leak through the puncture site would cause a negative pressure gradient that would ¿push¿ the cerebellar tonsils toward the foramen magnum. Is the pressure change more marked in patients with prior alterations, such as Chiari malformation? Is the previous malformation the cause of the recurrent headache, despite treatment? Conclusion: Thorough clinical evaluation is required before spinal anesthesia is administered since severe neurological complications can occur in patients with undiagnosed Chiari malformations.