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doi: 10.1016/j.semerg.2011.01.001

Análisis de las interacciones medicamentosas en población extrahospitalaria mayor de 65 años

Analysis of drug interactions in the extra-hospital population over 65 years-old

V. Velasco Sánchez a, , M. Juárez Molera a, E. López Parra a, A.I. Salamanca Sanz a, E. Barrios Martos a, P. Santos Álvarez a

a Centro de Salud Cerro Almodóvar, Área 1 de Atención Primaria, Madrid, España

Palabras Clave

Interacciones medicamentosas. Monitorización farmacológica. Geriatría.

Keywords

Drug interaction. Drug monitoring. Geriatrics.

Resumen

Introducción

Con el objetivo de conocer cuál es el porcentaje de pacientes mayores de 65 años polimedicados de forma crónica que pueden estar expuestos a interacciones medicamentosas, hemos realizado un estudio observacional para identificar aquellas en las que sería necesario actuar de forma prioritaria.

Métodos

La muestra del estudio la constituyen 1.134 pacientes mayores de 65 años que han acudido a consulta del centro de salud al menos una vez en 2 años. Se ha analizado cuántos tienen más de 5 fármacos pautados durante más de 6 meses y, utilizando el programa informático BOT-plus del Colegio de Farmacéuticos, se han detectado las interacciones medicamentosas posibles en cada uno de los pacientes. El programa permite clasificar la significación clínica de las interacciones, así como su naturaleza y las medidas a tomar.

Resultados

La población es fundamentalmente femenina (66,3%), siendo el tramo de edad más representado el de 70 a 79 años (51,4%). En 607(69,6%) pacientes se detectaron interacciones medicamentosas, no existiendo diferencias estadísticamente significativas en función del sexo ni de la edad. Sí se ha demostrado que es mayor el número de interacciones en función del número de fármacos administrados (chi cuadrado=2.151,777, p>0,05). El fármaco que más frecuentemente se ha implicado ha sido el acenocumarol con un 7,5% de casos. En cuanto a la significación clínica el 35,3% pueden considerarse importantes.

Conclusiones

El número de interacciones medicamentosas detectadas es muy alto. Pensamos que debe prestarse especial atención a la polimedicación en mayores de 65 años, dada su trascendencia en la atención sanitaria.

Artículo

Introducción

Es conocido por todos que, desde hace varios años, asistimos a un envejecimiento de la población que tiene una trascendencia importante en la economía, en la sociedad y, por supuesto, en la atención sanitaria1.

Este mayor envejecimiento se produce como consecuencia de una disminución de la mortalidad y una mayor esperanza de vida, y conlleva una mayor prevalencia de enfermedades crónicas agregadas en un mismo paciente que, a su vez, determina un mayor número de pacientes polimedicados.

Esto es un hecho importante ya que de las publicaciones actualizadas, no puede deducirse que exista un procedimiento normalizado de coordinación en la revisión de tratamientos en este tipo de pacientes entre los distintos niveles asistenciales y, mucho menos, se conoce la efectividad de los distintos tipos de intervención en nuestro medio2.

Sin embargo, la sensibilidad de los clínicos es cada día mayor, y empezamos a conocer datos de distintos estudios sobre las reacciones adversas en pacientes polimedicados. Así, en los últimos años, se han publicado los siguientes datos a nivel internacional:

  • • Las reacciones adversas medicamentosas son del 50 por mil personas y año, de las cuales el 0,7% son mortales, el 8,9% son potencialmente mortales, el 28,3% son graves y el 62% son significativas. De ellas, el 28% serían prevenibles3.

  • • El uso de 6 o más fármacos es un predictor de mortalidad independiente (OR: 3)4.

En nuestro medio, los estudios aportan datos de difícil comparación, dado que la selección de la muestra no es homogénea, y que la definición de conceptos, como el de anciano frágil, no están suficientemente consensuados. Sin embargo, resaltan resultados como los siguientes:

  • • La polifarmacia y los efectos adversos derivados de ella representan el 5-15% de hospitalizaciones en ancianos, más del 45% de los reingresos y el 25% son prevenibles. Como causas se señalan: la prescripción inadecuada, incumplimiento, interacciones medicamentosas y las dosis inadecuadas5, 6, 7.

  • • Otros estudios referidos a problemas relacionados con la medicación en pacientes anticoagulados cifran las causas de los problemas de la forma siguiente: dosis inadecuada para el estado de salud actual del paciente un 28,1%, interacciones de medicamentos el 24,5% e incumplimiento voluntario el 6%8.

Se hacen necesarios, por tanto, estudios que, partiendo de poblaciones bien definidas y con una muestra amplia, sean capaces de cuantificar por grupos de edades a partir de los 65 años cuál es el porcentaje de polimedicación que tienen nuestros pacientes crónicos, e identificar cuáles son las interacciones medicamentosas que se están produciendo, en las que sería necesario actuar de forma prioritaria.

En el Centro de Salud Cerro Almodóvar (Área 1 de Atención Primaria de Madrid) hemos desarrollado un proyecto de investigación financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias (PI 07/90319), con el objetivo de estudiar los factores determinantes asociados con la polimedicación en pacientes mayores de 65 años, crónicos, adscritos a nuestro centro de salud, e identificando qué fármacos son los que con mayor frecuencia participan en posibles interacciones medicamentosas.

Materiales y métodos

Se ha realizado un estudio observacional, transversal, sobre pacientes polimedicados, en un centro de salud de población urbana, con una pirámide poblacional en la que los mayores de 65 años constituyen el 20,99% de la población.

La plantilla del equipo de atención primaria la constituyen 14 médicos de familia, 3 pediatras, 14 diplomados universitarios de enfermería y 9 administrativos.

Para la definición de paciente polimedicado, hemos considerado aquel que ha recibido 5 o más fármacos de forma simultánea durante más de 6 meses, incluyendo toda la medicación independientemente de la vía de prescripción (oral, tópica, inhalada, etc.).

Para la definición de interacción medicamentosa consideramos la presentación de un efecto farmacológico, terapéutico o tóxico, de intensidad variable a la habitual o a la prevista, como consecuencia de la presencia o acción simultánea de un fármaco sobre otro.

La selección de la muestra del estudio ha sido a partir de los 3.486 pacientes mayores de 65 años que habían acudido al menos una vez en los años 2005 y 2006, por cualquier motivo, a la consulta del médico de familia. De éstos, los pacientes polimedicados eran 1.134.

Las variables estudiadas han sido el número de fármacos prescritos, y todas aquellas que puedan estar asociadas a la polimedicación como edad, sexo e interacciones farmacológicas.

En cuanto al método de recogida de datos, en el Centro de Salud Cerro Almodóvar disponemos de bases de datos informáticas a través del programa OMI Atención Primaria (OMI-AP), lo que facilita notablemente el acceso a la historia clínica del paciente para identificar los pacientes incluidos en el estudio y a OMI Almacén de Datos (OMI-AD) para identificar las variables sociodemográficas asociadas.

Para la detección de las interacciones medicamentosas de los distintos principios activos utilizados por cada paciente de la muestra, se ha utilizado el programa informático BOT del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España. Este programa detecta un gran número de interacciones, muchas de las cuales no tienen significación clínica. Sin embargo, es sencillo de utilizar, está adaptado a la población española y tiene una versión actualizada en el año de realización del estudio.

El análisis estadístico se ha llevado a cabo mediante el programa SPSS 12. Para el análisis de resultados se han calculado la distribución de porcentajes y de medias, de todas las variables consideradas en el estudio, así como la prueba de chi cuadrado para establecer las asociaciones estadísticamente significativas. El nivel de significación estadística fijado es del 5%.

Las limitaciones del estudio derivadas de no poder concretar la adherencia real de los pacientes a los fármacos prescritos, deben llegar a estudiarse, de forma posterior, con estudios que requieren un diseño diferente.

La confidencialidad de los pacientes está contemplada, al no contener las bases de datos informáticas el nombre del paciente.

Resultados

De los 1.134 pacientes, 872 (76,89%, IC: 0,015-0,034) cumplen el criterio de haber recibido más de 5 fármacos durante al menos 5 meses. Las características demográficas se presentan en la Figura 1. Se trata de una población fundamentalmente femenina (66,3%), siendo el tramo etario más representado el de 70 a 79 años (51,4%).

Distribución de población por edad.

Figura 1. Distribución de población por edad.

El 56,3% de los pacientes consumía entre 6, 7 u 8 fármacos, aunque se da el caso de un paciente que tomaba 22.

Según las características sociodemográficas, la polimedicación es mayor en el grupo de edad de 70 a 89 años, con una media de 8,04 para el tramo entre 70 y 79 años y de 8,06 para los pacientes de 80 a 89 años, disminuyendo a 7,30 a partir de los 90 años (Tabla 1).

Tabla 1. Media de principios activos en función de la edad y sexo.

  Mean N Std. Deviation
edad en tramos
hasta 69 a. 7,65 102 2,086
70 a 79 a. 8,04 447 2,587
80 a 89 a. 8,06 279 2,297
90 y mas a. 7,3 44 1,995
 
Total 7,96 872 2,419
 
sexo
masculino 8,07 294 2,518
femenino 7,91 578 2,368
 
Total 7,96 872 2,419

En 607 (69,6%, IC: 0,024-0,050) pacientes se detectaron interacciones medicamentosas, cuya distribución por tramos de edad es mayor entre los 70 y 79 años, con una media de 2,10, seguido del tramo hasta 69 años con una media de 1,93. Las medias en función del sexo, para la presentación de interacciones medicamentosas son prácticamente iguales (Tabla 2). Además, no se ha confirmado asociación estadísticamente significativa entre edad (chi cuadrado=42,202, p<0,05) o sexo (chi cuadrado=6,851, p<0,05) con tener interacciones medicamentosas.

Tabla 2. Media de interacciones medicamentosas en función de edad y sexo.

  Mean N Std. Deviation
edad en tramos
hasta 69 a. 1,93 102 1,971
70 a 79 a. 2,1 447 2,603
80 a 89 a. 1,82 279 1,806
90 y mas a. 1,82 44 2,083
 
Total 1,98 872 2,279
 
sexo en codigos      
masculino 1,95 294 2,139
femenino 1,99 578 2,348
 
Total 1,98 872 2,279

En cuanto a la relación existente entre el número de principios activos administrados y la presentación de interacciones medicamentosas, la distribución de porcentajes se presenta en la Tabla 3, resaltando el dato de 44% de probabilidades de tener 4 o más interacciones si se toman más de 10 principios activos. En este caso sí que se ha demostrado asociación estadísticamente significativa entre el número de interacciones y el número de fármacos administrados (chi cuadrado=2.151,777, p>0,05).

Tabla 3. Distribución de porcentajes. Relación entre número de principios activos y número de interacciones.

  Principios activos en 5 tramos Total
  5 6 7 8 9 10 o mas principios activos  
Interacciones en 5 tramos
0 57,40% 41,00% 37,20% 25,00% 20,20% 9,80% 30,40%
1 23,40% 30,60% 26,20% 18,40% 19,10% 12,40% 21,80%
2 13,80% 15,30% 17,40% 25,70% 18,10% 13,00% 17,00%
3 4,30% 7,70% 11,60% 14,00% 18,10% 20,70% 13,10%
4 y mas interacciones 1,10% 5,50% 7,60% 16,90% 24,50% 44,00% 17,80%
 
Total 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

Los principios activos que con mayor frecuencia se asocian a interacciones medicamentosas se presentan en la Tabla 4. De forma individual el más implicado ha sido el acenocumarol, con un 7,50% de casos, seguido de hidroclorotiazida (6,85%) y de digoxina (4,62%). Y las combinaciones más implicadas han sido nitroglicerina/ácido acetilsalicílico (3,30%), seguida de furosemida/acenocumarol (2,48%) y paracetamol/acenocumarol (2,25%).

Tabla 4. Principios activos que con mayor frecuencia se asocian a interacciones medicamentosas.

  Frecuencias Porcentaje
De forma individual
ACENOCUMAROL 255 7,50
HIDROCLOROTIAZIDA 233 6,85
DIGOXINA 157 4,62
FUROSEMIDA 152 4,47
GLIBENCLAMIDA 132 3,88
ENALAPRIL 112 3,29
METFORMINA 106 3,12
ACIDO ACETILSALICILICO 98 2,88
IBUPROFENO 88 2,59
OMEPRAZOL 85 2,50
Otros   58.31
 
Combinaciones
Nitroglicerina-Acido acetil salicílico 55 3,2
Furosemida-Acenocumarol 43 2,5
Paracetamol-Acenocumarol 39 2,3
Sarosa-Metformina 38 2,2
Omeprazol-Acenocumarol 37 2,1
Hidroclorotiazida-Carbonato de Calcio 36 2,1
Otros   85.6%

Desde el punto de vista de la significación clínica, globalmente hemos detectado un total de 35,3% interacciones medicamentosas que pueden considerarse clínicamente importantes. Desagregando, en los principios activos que hemos visto que se encontraban más implicados en las interacciones medicamentosas, éstas fueron clínicamente importantes en el 39,2% para la hidroclorotiazida, el 28,6% para el acenocumarol y el 30,3% para la clortalidona. En cuanto a las asociaciones, el mayor porcentaje de las clínicamente importantes corresponde a la asociación omeprazol-acenocumarol, con el 6,1% (Tabla 5).

Tabla 5. Significación clínica. Interacciones clínicamente importantes.

  Frecuencias Porcentaje
De forma individual
HIDROCLOROTIAZIDA 105 39,20%
ACENOCUMAROL 73 28,60%
CLORTALIDONA 54 30,30%
FERRIMANITOL OVOALBUMINA 70 50,40%
GLUCOSA 43 37,40%
ACIDO ACETILSALICILICO 8 7,20%
OMEPRAZOL 41 44,10%
SACAROSA 80 90,90%
INSULINA ASPART 69 92,00%
FUROSEMIDA 59 81,90%
NITROGLICERINA 58 86,60%
METFORMINA 36 54,50%
FLUVOXAMINA 13 20,00%
 
Combinaciones
Omeprazol- Acenocumarol 37 6,1
Metformina-Hidroclorotiazida 28 4,6
Furosemida-Digoxina 28 4,6
Clopidogrel-Atorvastatina 12 2,0
Furosemida-Salbulatamol 12 2,0
Atenolol-Metformina 12 2,0
Discusión

En nuestro trabajo no hemos encontrado que el sexo o la edad influyan en el consumo de medicamentos, a diferencia de otros estudios que concluyen que las mujeres mayores consumen mayor número de principios activos7, 8.

Hemos observado que el 56,3% de pacientes consume entre 6 y 8 principios activos. Estos datos distan mucho de los publicados por Valderrama et al9 y por Tobaruela et al10, que encuentran una media de 2,6 y 3,29 principios activos, respectivamente.

La polimedicación se encuentra en el 76,89% de los pacientes mayores de 65 años, lo que es mucho mayor que en otros estudios en los que se ha encontrado en el 39% de los adultos mayores11 o en el 18,22%9.

Las limitaciones del estudio derivadas de no poder concretar la adherencia real de los pacientes a los fármacos prescritos deben llegar a estudiarse, de forma posterior, con estudios que requieren un diseño diferente.

El haber tenido unos resultados tan altos, seguramente es debido a la pluripatología de este grupo de población. El dato es preocupante más cuando este grupo de población es particularmente sensible a los efectos secundarios de los fármacos por la menor capacidad de metabolización y excreción. A mayor edad, mayor asociación de enfermedades y mayor asociación de medicamentos multiplicando el riesgo de interacciones farmacológicas. Además la polifarmacia conlleva efectos secundarios de fármacos que en ocasiones son tratados con otros fármacos que a su vez originan nuevos efectos secundarios.

A nivel internacional, la incidencia de interacciones medicamentosas es de presentación variable, situándose en el 3-5% en pacientes que reciben 6 principios activos de forma simultánea y en un 20% en quienes reciben 10 o más12, 13, 14, 15. En nuestro caso los datos son especialmente llamativos, tanto para el porcentaje de pacientes que de forma global tienen interacciones medicamentosas (69,6%), como para el 44% de probabilidades de tener 4 o más interacciones medicamentosas si se toman 10 o más principios activos. En este sentido, hay que destacar que el porcentaje desciende a un 35,3% para las que tienen importancia en cuanto a la significación clínica.

Respecto a los principios activos más implicados en las interacciones medicamentosas, la comparación con otros estudios es particularmente difícil al no haber podido estudiar las enfermedades para las que se han prescrito los fármacos. Pensamos que en estudios posteriores debiera cogerse una muestra estratificada por patologías, lo que nos ayudaría a clarificar la justificación de la prescripción de determinados principios activos según las guías de práctica clínica vigentes.

En conclusión, las interacciones medicamentosas en pacientes mayores de 65 años debieran ser prevenidas, con especial atención en la polifarmacia, fomentando la formación de los profesionales y la investigación en el uso de los medicamentos por parte de los mayores de 65 años en el ámbito de la atención primaria.

Financiación

Fondo de Investigaciones Sanitarias. PI07/90319.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 11 Enero 2010
Aceptado 28 Mayo 2010

Autor para correspondencia. victoria.velasco@wanadoo.es

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