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doi: 10.1016/S1138-3593(05)72981-6

Evaluación del dolor musculoesquelético crónico en la población adulta española y su manejo en Atención Primaria: actitudes, percepción del estado de salud y uso de recursos sanitarios

Evaluation of chronic muskuloskeletical pain in the adult Spanish population and its management in primary health care: attitudes, perceptio of health state and use of health care resources

E Martín Mola a, AD Woolf b, H Zeidler c, U Haglund d, AJ Carr e

a (en representación del Artritis Action Group y del Artritis Action España) Professor of Rheumatology. Hospital Universitario La Paz. Spain.
b Professor of Rheumatology. Royal Cornwall Hospitals Trust, Treliske, Truro, Cornwall, TR1 3LJ, UK.
c Professor of Medicine and Rheumatology. Medizinische Hochschule Hannover. Germany.
d Professor of Surgery. Akademiska Sjukhuset. Uppsala. Sweden.
e (en representación del Artritis Action Group) Special Lecturer in Musculoskeletal Epidemiology. Academic Rheumatology. University of Nottingham. UK

Palabras Clave

dolor musculoesquelético crónico, encuesta, Atención Primaria.

Keywords

chronic musculoskeletal pain, survey, Primary Health Care.

Resumen

INTRODUCCIÓN. El presente estudio procede de una encuesta europea promovida por el Arthritis Action Group en 8 países con el objetivo de conocer la prevalencia e impacto en la calidad de vida del dolor musculoesquelético crónico (DMC). Se muestran los resultados en España. MÉTODOS. Estudio transversal realizado en España mediante encuesta telefónica a 200 médicos de Atención Primaria y 816 sujetos con DMC. RESULTADOS. Un 21% de los sujetos contactados aleatorizados cumplieron criterios de DMC (edad media: 56 años, 69% mujeres). La artrosis fue la causa más frecuente de diagnóstico de DMC. El 75% de los sujetos con DMC había consultado a un médico, mayoritariamente de Atención Primaria, y un 39% había tomado tratamiento farmacológico en las 4 semanas anteriores a la encuesta. Un 38% consideró que no debía molestar al médico con sus dolencias y el 29% que no se podía hacer nada para mejorar su estado de salud. El 49% obtenía información sobre su patología/opciones terapéuticas a través de fuentes no médicas, y sólo el 24% la obtenía de su médico. El 91% de los médicos utilizaban antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como fármacos de elección. El 42% de los pacientes en tratamiento tomaban un AINE de prescripción (sólo el 19% conocían sus efectos adversos). CONCLUSIONES. Aunque el presente estudio muestra una alta prevalencia del DMC en la población española, el 25% de los sujetos nunca ha consultado a un médico. Ciertas actitudes y creencias de los sujetos que la padecen, así como la falta de información y comunicación entre médico y paciente pueden constituir no sólo una barrera al diagnóstico, sino también a la participación activa del paciente en el manejo de su patología.

Artículo

INTRODUCCIÓN

El dolor musculoesquelético crónico (DMC) es una patología debilitante con una significativa carga económica y social. Su elevada prevalencia y el incremento de la esperanza de vida la convierte en un importante problema de salud pública tanto por el empleo de recursos sanitarios, consultas generadas y consumo de fármacos, como por el gran impacto en la vida cotidiana y laboral del paciente1-8.

En España, el DMC se ha convertido en el principal motivo de consulta de dolor crónico en Atención Primaria9-11. Los estudios de prevalencia son escasos y la comparación entre los mismos resulta difícil, principalmente por las diferencias de criterio para definir este tipo de patología, los diferentes ámbitos de aplicación del estudio (principalmente asistencia primaria y reumatología), diferentes metodologías (criterios de selección, tamaño muestral y método de reclutamiento) pudiendo en ocasiones no ser representativo de la población.

Un 10%-40% de la población general padece algún trastorno osteoarticular, siendo éste la principal causa del dolor3. Este porcentaje aumenta en mujeres y en la población anciana o cuando la patología es referida por el propio sujeto.

En la Encuesta Nacional de Salud de 199512 y en la encuesta poblacional llevada a cabo entre 1998 y 1999 por la Sociedad Española de Reumatología (estudio EPISER)4, los resultados fueron similares, mostrando una prevalencia de enfermedad reumatológica crónica de 27% y 23% respectivamente, siendo ésta la principal causa del dolor padecido por los pacientes en el último año.

En Europa se ha constituido un grupo europeo de colaboración, el Arthritis Action Group (AAG) compuesto por expertos clínicos y académicos de toda Europa procedentes de una gran variedad de disciplinas (reumatólogos, epidemiólogos, gastroenterólogos, farmacólogos clínicos y médicos de Atención Primaria) cuyo objetivo es obtener y avanzar en el conocimiento de la patología reumática, su prevalencia e impacto socioeconómico y sanitario, así como su manejo terapéutico.

Durante los años 2001 y 2002 este comité llevó a cabo el Arthritis Action Group Survey (AAGS), estudio en el que se realizaron encuestas telefónicas a médicos y sujetos de 8 países europeos (Alemania, España, Francia, Irlanda, Italia, Reino Unido, Suecia y Suiza). El objetivo de este estudio, recientemente publicado9, fue describir y comparar la prevalencia del DMC referido por los sujetos, su grado de conocimiento, actitudes y experiencias, así como del manejo terapéutico de esta dolencia en Atención Primaria. En el presente artículo se presentan los resultados descriptivos obtenidos de las encuestas realizadas en España.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio transversal realizado mediante encuesta telefónica en España entre julio de 2001 y marzo de 2002.

El cálculo del tamaño muestral se efectuó empleando los parámetros p y q (1-p) = 50% para las variables cualitativas, lo que aseguró una muestra lo suficientemente grande que fuese representativa de la población de pacientes y sujetos afectos de dolor crónico. Se aceptó un error no superior al 5% y un nivel de significación del 95%.

Muestreo y selección de los sujetos del estudio

Se contactó inicialmente con una muestra de sujetos de la población general seleccionados mediante muestreo aleatorizado simple de números de teléfono (random digit dialling [RDD]) a quienes se invitó a responder telefónicamente a unas preguntas de selección para determinar su inclusión en el estudio como sujeto afecto de DMC. Un sujeto fue considerado afecto si cumplía los siguientes criterios de inclusión: tener 18 años de edad, haber experimentado al menos durante 5 días consecutivos dolor, hinchazón o rigidez en manos, rodillas, otras articulaciones, músculos, cuello o espalda de origen no traumático, con una periodicidad mínima de una vez al mes en los últimos 12 meses.

Adicionalmente y mediante un muestreo aleatorizado simple a partir de un registro médico nacional, se seleccionaron un total de 200 médicos que cumplían los siguientes criterios de inclusión en el estudio: ser médico de Atención Primaria no especialista con al menos 2 años de ejercicio, que atendiera a un mínimo de un 20% de pacientes de edad igual o superior a 18 años. Además deberían haber atendido un mínimo de 10 pacientes adultos afectos de dolor crónico o artritis/artrosis en la semana anterior a la entrevista.

En términos generales, al menos el 50% de los pacientes tratados por el médico a causa de DMC deberían padecer algún tipo de artritis/artrosis.

Detalles de la entrevista

Los entrevistadores, no profesionales de la salud, entrenados específicamente para este tipo de estudios, utilizaron dos encuestas estructuradas, una para los sujetos y la otra para los médicos. Las preguntas de esta encuesta fueron especialmente diseñadas para este proyecto. Con anterioridad a su uso se llevó a cabo un estudio piloto para asegurar la aceptabilidad y equivalencia semántica en las diferentes versiones lingüísticas. La parte de los sujetos constaba de un total de 38 preguntas, incluyendo unas relativas al estado de salud, y la del médico de 29. Ambos permitieron recoger información sobre las características biodemográficas, la calidad de vida de los sujetos incluidos en el estudio y la capacidad funcional para desarrollar diferentes actividades, información sobre diagnóstico, características y localización del dolor, utilización de servicios sanitarios (consultas al médico y tipo de médico consultado), los tratamientos prescritos o recomendados, y las diferentes percepciones sobre las terapias farmacológicas.

La encuesta efectuada a los médicos de Atención Primaria permitió obtener información sobre el tipo de patología musculoesquelética crónica más frecuentemente atendida en la consulta, el tipo y la pauta de tratamiento farmacológico prescrito, las recomendaciones y la información proporcionada a los pacientes en relación con su patología, tratamiento y efectos secundarios asociados, entre otros.

Tanto para los sujetos como para los médicos, las opciones de respuesta estaban agrupadas en categorías o listados cerrados. Para los fármacos, en el cuestionario del médico se proporcionó un listado con principios activos, mientras que a los pacientes adicionalmente se les facilitó el nombre comercial para su mejor identificación.

Para la valoración del estado general de salud se recogió el estado percibido por el encuestado mediante una escala categórica de 5 ítems (de mala a excelente) y la calidad de vida se evaluó adicionalmente mediante el cuestionario SF-1213.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS para Windows, versión 11.01 (SPSS Inc., 1989-2001).

Con el objetivo de corregir el efecto producido por el sobremuestreo de sujetos con DMC en el estudio y reflejar la distribución de la muestra estudiada en la población española, el análisis se realizó ponderando los resultados, utilizándose los datos publicados por el US Census Bureau International Data Base referentes al año 199914. No se realizó ningún subanálisis cuando el tamaño de la muestra resultó inferior a 100.

Las variables categóricas se describieron mediante porcentajes, y las continuas mediante la media, mediana, desviación típica y valores máximos y mínimos.

RESULTADOS

Un total de 3.811 sujetos de la población general fueron inicialmente entrevistados. De éstos, un 21% (816) fueron considerados afectos de DMC según los criterios preestablecidos y siendo incluidos en el estudio y posteriormente en el análisis.

Características demográficas y clínicas de la población de estudio

De los 816 sujetos afectos de DMC, el 69% eran mujeres, la media de edad fue de 56 años (DT = 18) y la edad media de inicio de la patología de 44 años (DT = 17) (tabla 1).

Respecto a la frecuencia y localización del dolor, el 48% de los sujetos refirieron padecer un dolor constante, siendo la espalda la localización más frecuente, seguida de las rodillas (tabla 1).

Calidad de vida

La percepción de salud por parte de los sujetos con DMC, morbilidad percibida, se recogió mediante el cuestionario SF-12, así como a través de preguntas genéricas. La puntuación media del SF-12 fue de 41 (DT = 11) para el componente físico y de 47 (DT = 12) para el componente mental en el global de los sujetos incluidos en el estudio.

Así mismo, cuando se solicitó a los sujetos que catalogaran su estado de salud mediante preguntas genéricas, un 45% lo clasificaron como malo o regular y un 50% comunicó la presencia de muchas o moderadas limitaciones en su vida diaria (fig. 1).

Figura 1. Estado de salud percibido por el paciente en las últimas 4 semanas.

 

Entre los sujetos que habían consultado a un médico, el 55% refirió padecer dolor constante y un 57% veía alterada su calidad de vida por limitación en las actividades diarias y de ocio.

Expectativas, actitudes, consultas médicas y tratamientos referidos por los sujetos

Cuando se preguntó a la totalidad de los sujetos incluidos sobre sus expectativas respecto a su patología, el 47% consideró que su dolencia empeoraría, el 29% consideraba que no se podía hacer nada para mejorar su estado de salud y un 38% asintió que no debía molestar al médico con sus dolencias.

Un 75% de los sujetos con DMC habían consultado al médico, siendo el último médico consultado mayoritariamente el de Atención Primaria (fig. 2), y la artrosis el diagnóstico más frecuentemente proporcionado (50%). Aunque la mayoría de los pacientes consultaron en semanas, más de un tercio esperaron más de un mes para visitar a un médico (tabla 2).

Figura 2. Último médico consultado.

 

Cuando se preguntó sobre la información de la que disponían de su dolencia y tratamiento una vez que acudieron al médico, el 49% dijo obtener la información acerca de su patología a través de fuentes no médicas (principalmente televisión y revistas) y sólo un 24% refirió haber recibido del médico algún tipo de información escrita sobre su patología, opciones terapéuticas y/o existencia de grupos de apoyo.

Desde el punto de vista terapéutico, el 39% de la totalidad de los sujetos incluidos en el estudio refirieron haber tomado tratamiento farmacológico en las últimas 4 semanas, mayoritariamente fármacos de prescripción. Dentro de éstos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), consumidos a demanda por más de la mitad de los pacientes, representó el mayor porcentaje (tabla 3).

Al preguntar específicamente a los sujetos que tomaban alguna clase de medicación para el DMC sobre la eficacia y seguridad de los antiinflamatorios, la mayoría opinaba que éstos pierden efectividad al ser tomados regularmente o que deben reservarse para cuando el dolor es realmente intenso (fig. 3). Tan sólo el 19% de los que tomaban AINE prescritos por su médico refirieron conocer las posibles reacciones adversas derivadas del uso de estos fármacos.

Figura 3. Opinión de los sujetos con dolor musculoesquelético crónico referente a los antiinflamatorios.

 

El dolor musculoesquelético crónico en Atención Primaria

La artrosis (35%), seguida de las artritis y de los dolores de espalda recurrentes debido a patologías diferentes a la artrosis/artritis fueron las causas de DMC más frecuentemente atendidas en la consulta de los médicos de Atención Primaria entrevistados (fig. 4).

Figura 4. Diagnóstico del dolor musculoesquelético en Atención Primaria.

 

Cuando se preguntó sobre la información que proporcionaban a sus pacientes, un alto porcentaje de los médicos refirieron facilitar un diagnóstico clínico, siendo poco más del 20% los que facilitaban información escrita adicional referente a la patología, opciones terapéuticas y/o existencia de grupos de apoyo (tabla 4).

Respecto al manejo terapéutico del DMC, un 91% de los médicos entrevistados utilizaban AINE como fármacos de primera línea para el tratamiento farmacológico y un 71% analgésicos. En el 44% de los casos, los AINE eran pautados a demanda (tabla 5).

Cuando se preguntó sobre la percepción que el médico tenía acerca del grado de cumplimiento terapéutico y conocimiento de las potenciales reacciones adversas de los AINE por parte de los pacientes, dos tercios de los médicos opinaron que los pacientes toman exactamente lo que se les prescribe y que casi la mitad (43%) de los pacientes que toman AINE son conocedores de las posibles reacciones adversas. El 46% consideraba que debe informar a sus pacientes de todos los acontecimientos adversos potenciales y un 40% que proporcionar información sobre los más comunes es suficiente (fig. 5).

Figura 5. Información a suministrar al paciente sobre las potenciales reacciones adversas (RA) derivadas del uso de antiinflamatorios no esteroideos según Atención Primaria.

 

Las acciones recomendadas con mayor frecuencia por el médico ante la posibilidad o presencia de reacciones adversas derivadas del uso de estos fármacos fueron aconsejar al paciente que consultara nuevamente con el médico en el caso de empeoramiento de la sintomatología (75%), seguida del tratamiento farmacológico con antagonistas H2 o inhibidor de la bomba de protones ­42% y 35% respectivamente­ (tabla 6).

Cuando se preguntó a los médicos que nombraran los factores de riesgo que predisponen al desarrollo de acontecimientos adversos gastrointestinales y que consideran ante la prescripción de un AINE, más del 50% citaron la edad superior a 65 años y la historia clínica previa de úlcera. Sin embargo, otros factores de riesgo como el uso concomitante de corticoides, ácido acetilsalicílico o anticoagulantes sólo fueron mencionados por el 24%, 23% y 27% respectivamente (tabla 6).

DISCUSIÓN

El presente estudio realizado por el AAG demuestra la alta prevalencia del DMC en la población española, y permite conocer la percepción de enfermedad que tiene el paciente, el uso que hace de los recursos sanitarios, así como el impacto en su calidad de vida.

El estudio tiene varias limitaciones, entre las que se debe destacar que al tratarse de un estudio transversal posee los sesgos inherentes a este tipo de diseño. El sesgo de selección se trató de controlar mediante la selección aleatoria de un gran número de sujetos. El criterio de selección, tener DMC el año previo, el tiempo de evolución, así como el uso de recursos sanitarios estaba sujeto a un sesgo de recuerdo, pudiendo existir una infravaloración de la patología en estudio e infradeclaración de los recursos utilizados que no pudo ser evitado.

Realizar la encuesta telefónicamente por personal no sanitario podría suponer otra limitación del estudio, aunque las encuestas telefónicas se emplean por ser más eficaces frente a las encuestas personales15 en la medida que permiten una mayor cobertura y obtención de una muestra representativa mediante la aleatorización de los números de teléfono. El hecho de que los encuestadores fueran personal no sanitario evitó la influencia de los mismos en las respuestas de los sujetos. La calidad de los datos dependería exclusivamente del cuestionario utilizado y el grado de entrenamiento de los entrevistadores2.

Los datos aportados por el sujeto no pudieron ser contrastados con otra fuente de información; esto podría considerarse otra limitación del estudio, sin embargo, la entrevista a los propios sujetos afectos de enfermedades crónicas, además de estar reconocida como la mejor fuente de información16, le confiere gran validez como indicador del impacto de esta patología, de la morbilidad percibida por el paciente y como evaluador de la utilización de recursos sanitarios6-17.

Los resultados del presente estudio muestran una prevalencia de DMC referido por los sujetos del 21%, siendo la espalda y las rodillas las localizaciones más frecuentemente afectadas, lo que coincide con los estudios previamente publicados3,4,8.

La calidad de vida medida por el componente físico del cuestionario SF-12 mostró una puntuación inferior (41) a la publicada para la población general española (49,9)18. Esta disminución no se explica exclusivamente por la mayor prevalencia de sujetos de mayor edad en la muestra, puesto que la puntuación obtenida es inferior a la comunicada para el grupo de edad superior en la población general. En concordancia con otros estudios publicados4,5,19, los resultados indican que el DMC es una variable que afecta directamente a la calidad de vida del paciente, fundamentalmente en su componente físico.

Así mismo, se muestra una vez más que la prevalencia de este tipo de patología puede ser infraestimada si es evaluada exclusivamente a partir de los sujetos que acuden o son tratados en una consulta3, ya que a pesar de que un alto porcentaje de los sujetos del estudio refirió un dolor constante y percibió un mal estado de salud, el 25% de los sujetos permanecen sin consultar al médico.

Es probable que las actitudes detectadas ante la enfermedad, observadas en el presente estudio y en los previamente publicados4, como la creencia de que es un problema propio de la edad y la baja expectativa que muchos de los sujetos poseen sobre su patología y tratamiento, puede contribuir a un retraso en la consulta o ser una barrera a la participación activa del paciente en el manejo de su patología.

Un gran porcentaje de sujetos afectos de DMC comunican sufrir dolor constante o casi a diario, inclusive en los que ya habían consultado a un médico, lo que requeriría una mejora en las estrategias terapéuticas, en un intento de mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

El médico de Atención Primaria es el consultado con más frecuencia. Tanto los pacientes como los médicos entrevistados reconocen que son muy pocos los pacientes que reciben información escrita sobre su patología u opciones de tratamiento. De hecho, casi la mitad de los pacientes obtienen información a través de fuentes no médicas. Esta falta de información, junto con algunas percepciones erróneas que los pacientes poseen sobre ciertos tratamientos para su dolencia, puede conducir a que el paciente no tome de una forma adecuada y efectiva el tratamiento.

Los AINE son el grupo terapéutico más prescrito como primera línea de tratamiento del DMC (91%) por los médicos entrevistados. Sin embargo, a pesar de la elevada prevalencia, cuando se preguntó a los pacientes sobre los fármacos prescritos por su médico, sólo el 42% informaron de que éstos eran AINE. Es probable que un cierto porcentaje de pacientes no sea consciente de la naturaleza de los fármacos que están tomando.

Es destacable, además, que una considerable proporción de sujetos (23%) que seguían tratamiento farmacológico tomaban fármacos sin prescripción, bien como única medicación o adicionalmente al fármaco prescrito, lo que debe ser explorado y tenido en cuenta a la hora de evaluar el manejo terapéutico del paciente.

A pesar de que los pacientes suelen estar familiarizados con los AINE, tienen poco conocimiento de las complicaciones gastrointestinales que pueden derivarse de su uso. En este estudio se han encontrado diferencias en la percepción que los pacientes y los médicos poseen con relación al riesgo asociado a este tipo de tratamiento. Mientras que la mayoría de los médicos (70%) opinan que los pacientes están preocupados por los efectos adversos, sólo el 21% de los pacientes que habían tomado un AINE en las últimas semanas comunicaron encontrarse preocupados por los mismos y sólo el 19% refirieron conocerlos.

Para concluir, a pesar de que el presente estudio muestra la alta prevalencia del DMC en la población española y su repercusión en la calidad de vida del paciente, un 25% de los sujetos del estudio no han acudido nunca a un médico. Ciertas actitudes y creencias de los sujetos que lo padecen, así como la falta de información y comunicación entre médico y paciente puede constituir no sólo a una barrera al diagnóstico, sino también a la participación activa del paciente en el manejo de su patología, que podría prevenirse con la implantación de programas de educación sanitaria de los pacientes en Atención Primaria.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al resto de los miembros del Arthritis Action Group: Profesor P. Bertin, Profesor Frolich, Dr. Bolten, Profesor B. Michel, A. Blower, Dr. A. Aly, Dr. N. Amin, Profesor M. Guslandi, Profesor S. Chaussade, Dr. D. Cucinotta, Dr. D.J. Veale y Profesor S. Lohmander su inestimable colaboración en el desarrollo del estudio.

Agradecemos al resto de los miembros del Arthritis Action España: Dr. A. Lanas, Dr. J. Paulino, Dr. J. Tornero, Dr. J. Ballina, Dr. J. Honorato, Dr. M. Rodríguez, Dr. J.R. González y Dr. E. Blanco.

FUENTE DE FINANCIACION DEL ESTUDIO

El estudio fue financiado por una beca de Pharmacia Corporation and Pfizer Inc. El Arthritis Action Group es responsable del diseño, interpretación y publicación de los resultados.

 

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