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doi: 10.1016/j.semerg.2012.05.010

Inmunoglobulina M positiva para citomegalovirus y virus de Epstein-Barr en un paciente con mononucleosis infecciosa. ¿Cómo lo interpretamos?

Immunoglobulin M positive for cytomegalovirus and Epstein-Barr virus in a patient with infectious mononucleosis. As we interpret it?

Á. Peña Irún a, , A. González Santamaría b

a Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud El Sardinero, Santander, España
b Gerencia de Atención Primaria, Servicio Cántabro de Salud, Santander, España

Artículo

Sr. Director:

La mononucleosis es un síndrome caracterizado por la tríada de fiebre, faringoamigdalitis y linfadenopatías. Aunque una gran variedad de agentes pueden estar asociados con la mononucleosis infecciosa, el virus de Epstein-Barr (VEB) es la etiología más común1. Nosotros presentamos el caso de un paciente con hallazgos serológicos indicativos de presencia simultánea de 2 agentes etiológicos de esta enfermedad (citomegalovirus y VEB) y estudiamos su significado.

Se trata de un varón de 34 años, inmunocompetente, casado y padre de una niña de 2 años. Apendicectomizado y sin tratamiento farmacológico. Acude al servicio de urgencias por un cuadro de 24 h de evolución de fiebre de 39°C y dolor con la lateralización cervical derecha. En la exploración presentaba orofaringe hiperémica sin exudados amigdalares y adenopatías laterocervicales derechas. La auscultación cardiaca era rítmica sin soplos y la auscultación pulmonar anodina. No se palpaban adenopatías a otros niveles ni organomegalias, y los signos meníngeos eran negativos. Entre las pruebas complementarias solicitadas inicialmente encontramos 16.500 leucocitos (29% segmentados, 57% linfocitos), presencia de linfocitos activados, plaquetas normales y prueba de Paul-Bunnell negativa. La gammaglutamil-transpeptidasa (GPT) era de 86 unidades internacionales (UI)/litro1 y el resto de la bioquímica normal. Radiología de tórax y elemental y sedimento de orina sin alteraciones. Se pautó tratamiento con antitérmicos por sospecha de un síndrome mononucleósico y progresivamente fue mejorando aunque persistía cierta astenia .En una analítica solicitada a los 13 días, observamos un aumento de transaminasas (GPT 375 UI/l, glutamato-oxalacetato transaminasa 230 UI/l, gammaglutamiltranspeptidasa 111 UI/l, fosfatasa alcalina 207 UI/l), manteniéndose la prueba de Paul-Bunnell negativa. La serología para VEB y citomegalovirus (CMV) (inmunoglobulina IgM; e IgG) fue positiva, en este momento y en una nueva determinación repetida a las 4 semanas. Por otro lado, la serología para hepatitis A, B y C, toxoplasma, virus herpes humano tipo 6 (VHH 6) y virus de inmunodeficiencia humana (VIH) fueron negativas.

En controles posteriores las transaminasas se normalizaron y clínicamente experimentó mejoría paulatina hasta la recuperación completa.

La prueba inicial para el diagnóstico de la mononucleosis debida a VEB es el test de Paul-Bunnell, con una especificidad cercana al 100%, aunque el porcentaje de falsos negativos puede llegar al 25% durante la primera semana. En nuestro caso los 2 test fueron negativos, así que solicitamos anticuerpos frente a antígenos específicos de la cápside viral para CMV y VEB, detectando IgM e IgG positivas.

Se han propuesto varios mecanismos que explicarían estos hallazgos2. Podría tratarse de una coinfección por ambos virus o una reactivación del VEB latente en los linfocitos B debida probablemente a una alteración transitoria de la inmunidad celular por CMV, situación que se ha demostrado en estudios in vitro3. Una tercera causa sería un falso positivo para cualquiera de los 2 virus.

La IgG no implica infección crónica sino que se puede elevar desde el principio en la infección aguda. El hecho de que las IgM sean mantenidamente positivas y la presencia de IgG nos hace muy difícil considerar un falso negativo.

Para diferenciar coinfección de reactivación sería imprescindible tener un anticuerpo IgG anti- EBNA. Este anticuerpo está dirigido contra un antígeno del núcleo y su seroconversión requiere un periodo de varias semanas o incluso meses4, manteniéndose positivo indefinidamente, por lo que sería negativo en caso de coinfección y positivo si se tratara de una reactivación, puesto que ya ha habido contacto previo con el virus5.

La coinfección está descrita como causa de mononucleosis, pero son casos poco comunes y restringidos a la edad pediátrica6.

Nosotros creemos que este caso se debe a una reactivación del VEB en el contexto de una infección aguda por CMV. Esto sería compatible con el perfil serológico de Paul-Bunnell negativo e IgM positivo, ya que la prueba de Paul-Bunnell se suele negativizar pasadas unas semanas tras la infección primaria. Sin embargo, el no disponer de anticuerpos anti-EBNA nos impide confirmarlo definitivamente. Otro dato que apoya esta hipótesis es la convivencia con un niño de 2 años, que se considera un factor de riesgo para infección por CMV.

Autor para correspondencia. alvaro290475@hotmail.com

Bibliografía

1.Aronson M, Arwaerter P. Infectous mononucleosis in adults and adolescents. Uptodate. 2012.
2.Zenda T, Itoh Y, Takamaya M, Masunaga T, Asaka S, Oiwake H, et-al. Significant liver injury with dual positive IgM antibody to Epstein-barr virus and cytomegalovirus as a puzzling initial manifestation of infectious mononucleosis. Internal Medicine. 2004; 43:340-3.
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3.Arcenas RC, Widen R. Epstein-Barr virus reactivation after superinfection of the BJAB-B1 and P3HR-1 cell lines with cytomegalovirus. BMC Microbiology. 2002; 20:1-13.
4.Hurt C, Tammaro D. Diagnostic evaluation of mononucleosis-like illnesses. Am J Med. 2007; 120:911. e1–6
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5.Olson D, Huntington MD. Co-infection with cytomegalovirus and Epstein-barr virus in mononucleosis: case report and review of literature. South Dakota J Med. 2009; 62:349-53.
6.Wang X, Yang K, Wei C, Huang Y, Zhao D. Coinfection with EBV/CMV and other respiratory agents in children with suspected infectious mononucleosis. Virology Journal. 2010; 7:247.
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