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La enfermedad de Alzheimer

Alzheimer¿s disease

VM González Rodríguez a, C Martín Martín b, M Martín Prieto c, MJ González Moneo d, F García de Blas González e, S Riu Subirana f

a Médico de Familia. EAP de Villoria, Salamanca. Miembro del Grupo de Trabajo sobre Demencias de semFyC, del Grupo Europeo INTERDEM (Early Detection and Intervention in Dementia), y Coordinador Nacional del Grupo de Trabajo de Neurología en Atención Primaria SEMERGEN.
b Diplomada Universitaria en Enfermería. Miembro del Grupo de Trabajo de Atención Especializada de Sacyl para Asistencia en Deterioro Cognitivo. Miembro del Grupo de Trabajo sobre Demencias de semFyC.
c Médico de Familia. Consultorio de Porto da Carne, Subregione da Saude da Guarda, Portugal.
d Médico de Familia. Centro de Atención Primaria S. Martín, Barcelona. Miembro del Grupo de Trabajo sobre Demencias de semFyC.
e Médico de Familia. CS Mendiguchía Carriche, Madrid. Miembro del Grupo de Trabajo sobre Demencias de semFyC.
f Médico de Familia. Centre Geriátric Llars Mundet, Barcelona. Miembro del Grupo de Trabajo sobre Demencias de semFyC.

Palabras Clave

enfermedad de Alzheimer, Atención Primaria, demencia.

Keywords

Alzheimer's disease, Primary Health Care, dementia.

Resumen

La enfermedad de Alzheimer es la principal causa de demencia. Las investigaciones sobre ella no han cesado, y han permitido avanzar en el conocimiento y desarrollo de muchas intervenciones (farmacológicas y no farmacológicas) que han logrado beneficios en el rendimiento intelectual y funcional de los enfermos, y en el control de los trastornos del comportamiento, cuando éstos aparecen. Sin embargo, la causa, o causas, de la enfermedad permanece aún desconocida, por lo que actualmente no existe ningún tratamiento curativo. Su relación con la edad avanzada, y el progresivo envejecimiento poblacional existente, hacen que sea una patología de elevada prevalencia e incidencia, y con evidente repercusión sobre las actividades asistenciales de los profesionales que trabajan en Atención Primaria. El conocimiento de las teorías fisiopatológicas, de los factores de riesgo implicados para su padecimiento, de su presentación clínica y evolución, de la afectación del cuidador y familia del enfermo, de las herramientas diagnósticas y terapéuticas a nuestro alcance, es fundamental para un correcto abordaje de una patología que afecta no sólo al enfermo que la padece, sino también a su familia, y a la comunidad en la que vive. Se trata, por tanto, de un problema familiar y comunitario, al que debemos responder de forma temprana, mediante una actitud de sospecha activa del mismo, desde el nivel asistencial más accesible para los enfermos y sus familiares. La Atención Primaria se convertiría así en el eje para la intervención directa con los enfermos que sufren demencia, y para la
coordinación con otros niveles asistenciales.

Artículo

INTRODUCCION

Alois Alzheimer describió en 1907 las manifestaciones clínicas de la paciente Auguste D y los cambios que observó en su necropsia cerebral, consistentes en pérdida neuronal y en la presencia de degeneración neurofibrilar, en forma de ovillos1. Simultáneamente, Fischer y Pick describían las "placas de amiloide" o "placas seniles" encontradas en pacientes con demencia mayores de 65 años. Fue en 1910 cuando Kraepelin introdujo el término de Enfermedad de Alzheimer (EA) para referirse a la "demencia presenil", y la diferenciaba de la "demencia senil" provocada, según él, por enfermedad arterioesclerótica. Consecuentemente, en los años posteriores a la publicación de Kraepelin, la EA fue considerada como una patología rara, de escasa prevalencia2.

Se trata, por tanto, de un problema familiar y comunitario, al que debemos responder de forma temprana, mediante una actitud de sospecha activa del mismo, desde el nivel asistencial más accesible para los enfermos y sus familiares.

No fue hasta las décadas de los años 60 y 70, como consecuencia de los meticulosos trabajos de Roth, Tomlinson y Blessed3-6, cuando se eliminaría la distancia que separaba la EA, o "demencia presenil", de las demencias que afectan a las personas mayores, o "demencia senil". Sus descubrimientos demostraron la existencia de un mismo patrón clínico, e idéntico sustrato anatomopatológico para la mayoría de las demencias, sin existir diferencias significativas entre las que aparecían antes o después de los 65 años. De esta manera, a mediados de la década de los 707,8, se pudo concluir que la EA era la causa más frecuente de demencia, independientemente de la edad del individuo en el momento de su instauración.

Esta situación debía suponer más que un simple cambio en la denominación de la demencia, ya que las alteraciones cognitivas de las personas mayores adquirían una categoría patológica, por lo que no debían ser aceptadas como un hecho ineludiblemente asociado al envejecimiento.

Probablemente por el desconocimiento de la causa de la enfermedad, y por la ausencia de un tratamiento preventivo o curativo de la misma, el panorama no ha cambiado excesivamente. Sin embargo, la posibilidad de utilizar fármacos estabilizadores, que enlentezcan los síntomas del proceso, las evidencias existentes sobre la eficacia de algunas actividades no farmacológicas, o los efectos positivos de las intervenciones con los cuidadores de estos enfermos, ha permitido la generalización de recomendaciones, basadas en la evidencia científica, que han conseguido que vaya desapareciendo progresivamente la equivocada idea del "no hay nada que hacer".

Se debe abandonar el nihilismo diagnóstico y terapéutico, y adoptar una actitud de sospecha activa del síndrome, para poder realizar diagnósticos sindrómicos y etiológicos precisos, en los estadios más tempranos posibles. Solamente de esta manera se podrán ofrecer todos los recursos e intervenciones eficaces, existentes a nuestro alcance9,10.

Como todas las patologías que provocan dependencia, las intervenciones requerirán abordajes interdisciplinares. Los profesionales que participan en la atención de estos enfermos (médicos, enfermeros, psicólogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, auxiliares de enfermería, jueces, abogados, etc.) deben tener claro que el objetivo común es mejorar la calidad de vida del enfermo y de su familia. El mantenimiento del paciente con demencia en su entorno, durante el mayor tiempo posible, requerirá de múltiples esfuerzos individuales, familiares, comunitarios, de coordinación sociosanitaria, de inversión económica, etc.

Seamos sensibles a esta necesidad. Será el primer paso para posibilitar un cambio en nuestras actividades profesionales, y la modificación del panorama existente en el momento actual, que, hoy por hoy, se presenta con más sombras que luces en los lugares donde la EA se instala.

CONCEPTO Y DEFINICION. CRITERIOS DIAGNOSTICOS

La EA constituye, hoy en día, la causa más frecuente de demencia. Clínicamente se manifiesta como un síndrome, caracterizado por alteraciones en las funciones intelectuales (memoria, lenguaje, atención, concentración, praxias, gnosias, funciones visuoespaciales y capacidades ejecutivas), frecuentemente acompañado de alteraciones psicológicas y de conducta, y que se traduce en la alteración en el funcionamiento del enfermo con respecto al nivel que tenía previamente, provocando situaciones de desadaptación social, laboral, familiar, etc., y la dependencia para casi todas las actividades de la vida diaria. La EA tiene, habitualmente, una instauración insidiosa y una evolución lentamente progresiva. Generalmente cursa sin la existencia de signos y síntomas de focalidad neurológica, o de síntomas compatibles con otras causas de demencia secun-
daria.

Su definición y diagnóstico se establece a partir de criterios clínicos, cuya sensibilidad diagnóstica es superior al 80%, aunque la especificidad de los mismos es sensiblemente menor, y por la existencia de hallazgos anatomopatológicos característicos, entre los que se encuentran las lesiones descritas a principios del siglo XX por Alzheimer, Fischer y Pick (pérdida neuronal, ovillos neurofibrilares, placas seniles), y otros de descripción más reciente (degeneración granulovacuolar, angiopatía amiloidea, etc.), y defectos bioquímicos entre los que merece la pena destacar, por su importancia a la hora del abordaje terapéutico, el déficit de acetilcolina, consecuencia del importante descenso de la enzima que sintetiza ese neurotransmisor, la colina acetiltransferasa.

El diagnóstico de la EA se establecerá, por tanto, por el cumplimiento de los criterios diagnósticos establecidos con anterioridad, y que la definen. Un resumen de los principales criterios diagnósticos que se han mostrado eficaces para determinar la existencia de una EA se recoge en la tabla 1.

Se debe abandonar el nihilismo diagnóstico y terapéutico, y adoptar una actitud de sospecha activa del síndrome, para poder realizar diagnósticos sindrómicos y etiológicos precisos, en los estadios más tempranos posibles.

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA

Los múltiples estudios realizados sobre prevalencia de la demencia tienen resultados dispares, debido fundamentalmente a la utilización de diferentes criterios y por la dificultad diagnóstica, ya que no existen marcadores biológicos ni unos criterios universalmente aceptados para la identificación de "caso". No obstante, y con los datos existentes en el momento actual, se puede afirmar que la prevalencia del síndrome de demencia se incrementa con la edad. Los trabajos realizados muestran tasas de prevalencia cercanas al 1,5% a los 65 años, y se observa cómo estas cifras se duplican cada 4 años, pudiendo alcanzar porcentajes superiores al 30% en los mayores de 80 años16-18. Por encima de esa edad existe alguna evidencia de la estabilización de esas tasas, e incluso de su disminución, aunque este hecho puede ser consecuencia de los efectos de la supervivencia, y se requieren más estudios, con adecuados tamaños muestrales, en individuos de edad avanzada. Los principales estudios epidemiológicos realizados en España muestran datos similares (tabla 2).

El número de estudios de incidencia es menor que los de prevalencia, ya que precisan un seguimiento longitudinal para la detección de nuevos casos. Se requieren, además, muestras grandes durante largos períodos de tiempo. No obstante, existen estudios de incidencia que ofrecen cifras aproximadas al 1% por año, en personas mayores de 60 años. Las tasas de incidencia parece que aumentan de forma exponencial al igual que lo hacen las de prevalencia, y existe alguna evidencia que sugiere que la incidencia es mayor en mujeres19,27,28.

La EA constituye, hoy en día, la causa más frecuente de demencia.

En todos esos estudios se ha observado que la mayoría de los casos, entre el 60% y el 80% de ellos, están producidos por la EA. La demencia vascular representa aproximadamente el 25%. El resto de demencias están producidas por otras causas neurodegenerativas primarias (enfermedad de Pick, enfermedad con cuerpos de Lewy, enfermedad de Parkinson, etc.), enfermedades endocrinometabólicas (hipotiroidismo, déficit de vitamina B12 o de ácido fólico, etc.), infecciones (sífilis, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, etc.), y algunos procesos neurológicos ocupantes de espacio (hidrocefalia a presión normal, tumores cerebrales primarios, metástasis cerebrales, etc.)29.

FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER. EPIDEMIOLOGIA ANALITICA (FACTORES DE RIESGO Y PROTECTORES)

A pesar de los enormes esfuerzos realizados para conocer la fisiopatología de la EA, la etiopatogenia de este trastorno permanece aún sin aclarar. Muchos son los mecanismos que han sido sugeridos como protagonistas de la patogénesis de la misma. Entre ellos están el aumento en la producción y acumulación de amiloide, la hiperfosforilación de microtúbulos de la proteína tau, fenómenos de apoptosis, de estrés oxidativo, mecanismos inflamatorios, alteraciones en la homeostasis del calcio, y algunos factores vasculares. La mayoría de las investigaciones se han centrado en la hipótesis de la cascada del amiloide, y en los procesos de hiperfosforilación de la proteína tau.

La hipótesis de la cascada del amiloide sugiere que el depósito de proteína ß -amiloide (A ß ) desempeña un papel esencial en el desarrollo de la enfermedad. El A ß es un polipéptido procedente de la proteína precursora del amiloide (APP), codificada en un gen existente en el cromosoma 21. La destrucción de esa proteína produce distintos tipos de A ß , entre los que se encuentra el A ß 42, polipéptido de 42 aminoácidos que tiene un alto potencial tóxico, y que daría lugar a una serie de reacciones en cascada (inflamación, reacciones tóxicas, exceso de radicales libres, etc.), y que se expresaría en forma de pérdida neuronal, degeneración neurofibrilar, reactividad astrocitaria y otros.

La hipótesis de la taupatía sugiere que el evento esencial en la patogénesis de la EA sería la hiperfosforilación y asociación de los microtúbulos de esta proteína, que daría lugar a la degeneración neurofibrilar30.

Estas alteraciones estructurales de determinados grupos neuronales se traducen también en la afectación de los sistemas de neurotransmisión. La disfunción neuroquímica afecta a más de un neurotransmisor, aunque el sistema colinérgico es el más estudiado, al existir suficiente evidencia para afirmar que es el sistema más precoz e intensamente afectado. La intensidad de la pérdida neuronal colinérgica en el núcleo basal de Meynert, los lóbulos temporales, y la consiguiente disminución de acetilcolina, se correlaciona con el grado de severidad clínica31. La demencia, por definición, supone un deterioro global de funciones superiores, por lo que encontramos otros sistemas afectados: catecolaminérgico, serotoninérgico, gabaérgico, glutamatérgico, entre otros. Estos descubrimientos tienen gran importancia en el momento actual, ya que las estrategias de tratamiento farmacológico se han centrado en corregir estas alteraciones, no desde un punto de vista curativo, aunque sí paliativo o estabilizador, al permitir una mejoría en las esferas cognitiva, conductual y de funcionamiento del individuo.

En el momento actual existen pocas dudas sobre la importancia de todos estos procesos en el desarrollo de la enfermedad, sin embargo aún permanecen bastantes interrogantes sin desvelar, puesto que se desconoce cuál de ellos constituye el fenómeno inicial o desencadenante, cuáles son los mecanismos por los que se asocian entre ellos para contribuir a la progresión de la enfermedad, etc.

Mientras esas preguntas permanecen sin respuesta, y dado que se sospecha la etiología multifactorial de este problema, se vienen estudiando meticulosamente los factores que pudieran suponer un riesgo para su padecimiento. Se han identificado algunos factores de riesgo genéticos, y ciertos factores ambientales, que se han clasificado según la fuerza de su asociación con la EA, en factores de riesgo bien establecidos, probables y posibles. De igual manera, se han propuesto algunos factores que pudieran ser protectores, si bien la influencia de ninguno de ellos está totalmente demostrada.

Entre los factores de riesgo bien establecidos destaca el hecho de ser una patología edad dependiente (al menos hasta una determinada edad, 90-95 años). Esta afirmación no debe suponer la errónea asunción de que la EA es una consecuencia inevitable del envejecimiento, por lo que las alteraciones intelectuales en la persona mayor deben ser consideradas como una enfermedad, y no como un hecho inherente a la senilidad. Los factores de riesgo genéticos son especialmente importantes para las formas de debut muy precoz, en las que suele existir alguna mutación genética hereditaria. Sin embargo, estas formas de presentación son poco frecuentes, puesto que la mayoría de los casos son esporádicos, para los que se ha observado un aumento del riesgo en los individuos que poseen el alelo * 4 del gen que codifica la apolipoproteína E (ApoE), situado en el cromosoma 1930,32.

Para el resto de factores de riesgo propuestos, al igual que para los factores protectores, a pesar de existir asociación estadísticamente significativa en muchos de ellos, y de tener suficiente plausibilidad biológica, no es posible afirmar su relación con rotundidad, al no haberse conseguido explicar completamente los mecanismos de incremento del riesgo, o de protección.

La EA es considerada, en el momento actual, como una enfermedad crónica cerebral, cuyo tiempo de gestación permanece indeterminado, de origen multicausal, en la que los factores hereditarios son determinantes en las formas familiares, poco frecuentes y más sutiles en los casos esporádicos, forma más frecuente de presentación clínica, y en la que el envejecimiento, y algunos factores ambientales aún no bien caracterizados, desempeñan un papel determinante para su fisiopatología (fig. 1).

Los trabajos realizados muestran tasas de prevalencia cercanas al 1,5% a los 65 años, y se observa como estas cifras se duplican cada cuatro años, pudiendo alcanzar porcentajes superiores al 30% en los mayores de 80 años.

Figura 1. Factores de riesgo, protectores y clínica de la enfermedad de Alzheimer. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AAS: ácido acetilsalicílico. Cr: cromosoma.

 

PRESENTACION CLINICA

La EA se caracteriza por un inicio insidioso y un deterioro gradual y progresivo que afectará, de forma esquemática, a tres áreas del individuo (intelectual, psicológica-conductual y funcional) (fig. 1). Es habitual que los síntomas estén presentes durante un período de uno a tres años, antes de que los familiares consulten el problema, ya que el paciente suele minimizar, o incluso negar, sus fallos, y en pocas ocasiones es él quien demanda atención médica. Las alteraciones en múltiples áreas cognitivas producen cambios psicológicos y de conducta, que alteran el funcionamiento normal del individuo causando una enorme carga también para su familia y su entorno. Los cuidados suelen recaer frecuentemente en una sola persona de su entorno familiar, el cuidador principal, que frecuentemente sufrirá un síndrome de estrés crónico mantenido, definido como síndrome de sobrecarga del cuidador. Este cuadro en ocasiones precisará tratamiento con antidepresivos o ansiolíticos, y es prevenible si desde las consultas de Atención Primaria ayudamos al cuidador a anticiparse a los problemas y le ofrecemos un espacio de escucha de las demandas que irán surgiendo.

A pesar de los enormes esfuerzos realizados para conocer la fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer, la etiopatogenia de este trastorno permanece aún sin aclarar.

Alteraciones en la memoria y problemas en el funcionamiento normal

Las alteraciones en la memoria reciente suelen ser la primera manifestación; el paciente repite las mismas preguntas, olvida conversaciones que han tenido lugar momentos o días antes, no recuerda los lugares donde ha colocado objetos, etc. La instauración insidiosa de este proceso y su asociación con los cambios vitales que se producen en los mayores hacen que estos síntomas pasen inadvertidos, se minimicen, o sean considerados como insignificantes en el contexto de un "envejecimiento normal". El paciente suele ignorar estos defectos y frecuentemente los niega o tiende a restarles importancia. Las alteraciones en la memoria reciente determinan la imposibilidad del enfermo para aprender y retener nueva información y, consecuentemente, el paciente pierde habilidades para realizar las actividades de la vida diaria que requieren cierta complejidad, las llamadas actividades instrumentales, como comprar, manejo del dinero o la realización de las tareas de la casa, etc. Éstas resultan, en ocasiones, más determinantes que los frecuentes olvidos para solicitar la primera consulta médica, dado que desde la perspectiva del cuidador, la pérdida de la independencia para las actividades de la vida diaria es la manifestación más importante de la enfermedad. En este sentido, todas las definiciones incluyen este elemento dentro de sus criterios diagnósticos. A medida que avanza la enfermedad, la afectación en el funcionamiento normal del enfermo, con respecto al nivel que tenía previamente, se va haciendo más evidente, y el enfermo precisará diferentes grados de supervisión para la realización de tareas sencillas, hasta que finalmente dependerá de sus cuidadores para todas las actividades de la vida diaria (aseo, vestido, transferencias y deambulación, etc.).

Entre los factores de riesgo bien establecidos destaca el hecho de ser una patología edad dependiente. Esta afirmación no debe suponer la errónea asunción de que la EA es una consecuencia inevitable del envejecimiento.

La memoria remota, entre la que se encuentran varios tipos de memoria (la semántica, de los conocimientos generales, la autobiográfica, y la procedimental, de las habilidades aprendidas y convertidas en automatismos, etc.), no suele afectarse inicialmente, aunque sí en el transcurso evolutivo, y el enfermo no recordará datos importantes de su historia, como dónde se casó, o su primer trabajo, etc.

Lenguaje

Las alteraciones en el lenguaje suelen manifestarse cuando el trastorno de memoria es ya patente, aunque existen formas de comienzo disfásico. La afectación inicial suele consistir en la dificultad para recordar el nombre de objetos familiares, personas, situaciones, etc.; se denomina disnomia o anomia, si la dificultad es total. A medida que la enfermedad progresa el lenguaje se empobrece, se hace menos fluido, y finalmente existe una manifiesta incapacidad para la expresión (oral y escrita), y para la comprensión del mismo.

Orientación, funciones visuoespaciales y ejecutivas, praxias y gnosias

Las alteraciones en la orientación son frecuentes en estadios iniciales de la enfermedad. Es ésta una función intelectual compleja, que requiere la indemnidad de otras muchas (memoria, atención, lenguaje, funciones ejecutivas, etc.), por lo que resulta fácilmente comprensible que su alteración sea relativamente precoz. Otras capacidades visuoespaciales y ejecutivas, como la capacidad para copiar dibujos y la realización de actividades que requieren ordenar secuencias de actos, se alteran en etapas intermedias de la enfermedad y se ven empeoradas cuando progresan también las alteraciones en las praxias (capacidad para realizar movimientos finos de forma coordinada), y los problemas para reconocer la información procedente de los sentidos (agnosia). La incapacidad para el reconocimiento de lugares conocidos, o de personas familiares, puede dar lugar a trastornos en el pensamiento, en forma de interpretaciones delirantes de la realidad.

Trastornos psicológicos y de conducta

Constituyen un amplio conjunto de síntomas, muy frecuentemente asociados a la demencia, aunque no siempre estarán presentes. Cuando aparecen, constituyen uno de los principales motivos de consulta médica por parte de los familiares del enfermo. No en vano se ha demostrado que suponen la primera causa de sobrecarga del cuidador principal, y la primera causa de institucionalización del paciente con demencia.

Se pueden dividir en tres grandes grupos (fig. 1): alteraciones del estado de ánimo, trastornos de la percepción o del pensamiento, y alteraciones en la personalidad y en la conducta.

Las alteraciones del estado de ánimo y los cambios en la personalidad son frecuentes en estadios iniciales e intermedios de la enfermedad. Los problemas afectivos pueden presentarse en forma de disforia, depresión, ansiedad, trastornos mixtos de ansiedad y depresión, etc. Las modificaciones en la personalidad se pueden manifestar en forma de irritabilidad, apatía, abulia, reacciones catastróficas, agresividad (verbal o física), alteraciones en el comportamiento sexual, vagabundeo, cambios en el ritmo sueño-vigilia, etc.

Los trastornos en el curso del pensamiento pueden dar lugar a la aparición de delirios (de robo, de perjuicio, etc.), y las alteraciones de la percepción se manifiestan en forma de alucinaciones, generalmente visuales (las auditivas son poco frecuentes).

EVOLUCION CLINICA

El tiempo medio de supervivencia desde el inicio de los síntomas es de aproximadamente 10 años33, con un rango variable entre los 3 y los 20 años. Cuanto mayor sea la severidad, más rápida será la evolución, y menor la supervivencia. Aunque las manifestaciones clínicas son muy heterogéneas, se han establecido clasificaciones evolutivas de uso clínico, que distinguen las distintas fases evolutivas de la EA34,35. El objetivo de las mismas es doble, diagnóstico y terapéutico, puesto que sólo desde el conocimiento más aproximado de la situación evolutiva de cada enfermo será posible la adecuada individualización de las intervenciones preventivas y paliativas que, con la evidencia científica existente en el momento actual, se han demostrado útiles. Para las formas distintas a la EA se recomienda utilizar la estratificación en tres niveles de gravedad que propone el DSM-IV14.

En relación con las clasificaciones comentadas previamente, resumimos la evolución de la EA en tres estadios (tabla 3), aunque se podría incluir un estadio intermedio, el deterioro cognitivo ligero15, que estaría entre la normalidad cognitiva y funcional, y la demencia establecida (aun cuando ésta sea de carácter leve). Correspondería al estadio 0,5 de la clasificación CDR, y al estadio 2 de la clasificación GDS de Reisberg. Los pacientes con deterioro cognitivo ligero muestran peores resultados en el estudio de su memoria y en la capacidad de aprendizaje, aunque no existe, al menos aparentemente, alteración en su funcionamiento normal. Se ha comprobado la mayor frecuencia de evolución a demencia en los individuos que lo sufren, aproximadamente un 15% cada año36, por lo que se recomienda su seguimiento.

La EA se caracteriza por un inicio insidioso y un deterioro gradual y progresivo que afectará, de forma esquemática, a tres áreas del individuo (intelectual, psicológica-conductual, y funcional).

SINDROME DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR

El 70%-80% de los pacientes afectados de demencia se encuentran en su domicilio. En el 68%-80% de los casos, el paciente recibe los cuidados de una sola persona (cuidador principal). El perfil de este cuidador en nuestro medio es el de una mujer, de unos 50-60 años, cuyo parentesco es de hija/o (45%-60%), esposo/a (9%-31%), hermanos, y otros el resto, de los que sólo el 17%-20% trabajan fuera de casa. El 60% dedican 20 horas al día a cuidar, ya que son responsables del enfermo día y noche. Entre el 11% y el 23% de las familias reciben ayuda externa de un cuidador profesional. Algunas actuaciones pueden facilitar las funciones de un cuidador de un enfermo de Alzheimer: establecer rutinas para generar automatismos que faciliten las actividades habituales, buscar apoyo y ayuda familiar, social e institucional, prevenir accidentes domésticos y morbilidad, pautas de cuidados higiénicos, potenciar la autonomía del enfermo y el autocuidado del cuidador, procurar hablar al enfermo de forma sencilla y tranquila, y actuar con picardía ante sus negativas y manías, en definitiva, ayudar, sin crear dependencia de forma temprana10.

Las alteraciones en la memoria reciente determinan la imposibilidad del enfermo para aprender y retener nueva información.

Cuando las cargas físicas, psíquicas, sociales y económicas sobrepasan la adaptación del cuidador se produce lo que se denomina sobrecarga del cuidador, síndrome con síntomas de distinta índole:

1) Síntomas físicos: cansancio (87%), dolor osteoarticular (52%), cefalea (18%), dispepsia (14%), vértigo (5%), trastornos inmunológicos, elevación de la tensión arterial, etc.

2) Síntomas psicológicos: depresión (18%-63%), ansiedad (50%-83%), insomnio, irritabilidad, reacciones de duelo, automedicación con psicofármacos.

3) Problemas sociales: aislamiento (un 39% no tiene tiempo para frecuentar amistades), reducción del tiempo de ocio en un 64,1%, imposibilidad para disfrutar vacaciones, disminución del poder adquisitivo, pérdida de empleo (11,5%). El 26,5% no puede plantearse buscar un trabajo y el 12,4% se ha visto obligado a reducir su jornada laboral.

4) Disfunciones familiares: por no aceptación o incomprensión de la enfermedad. Se puede generar ansiedad, frustración y agotamiento familiar. Puede derivar en la claudicación familiar e imposibilidad de mantener al enfermo en ese medio.

5) Problemas ético legales: derivados de problemas como la incapacitación, testamentaría, decisión de la institucionalización, etc.

Existen factores dependientes del cuidador que se han mostrado útiles como predictores de la sobrecarga: sexo femenino, inmadurez en los mecanismos de afrontamiento, escaso soporte familiar o social, escaso conocimiento de la enfermedad, sus efectos y su manejo, mala calidad de la relación previa. Los factores dependientes de la enfermedad del paciente que se han demostrado útiles como predictores de la sobrecarga del cuidador de éste son: la presencia de delirios, alucinaciones y depresión, conductas disruptivas (agresividad, vagabundeo, etc.), sexo masculino, edad más joven del paciente, tipo de demencia, grado de severidad de la demencia (nivel de deterioro cognitivo y funcional), tiempo de evolución de la demencia. Se han descrito también factores protectores de la sobrecarga del cuidador: presencia de ayuda informal (vecinos, etc.), grado de conocimiento de la demencia, de sus efectos y de su manejo, estilo maduro de afrontamiento y resolución de problemas, pertenencia a grupos de soporte o autoayuda, etc.

DIAGNOSTICO

En ausencia de marcadores biológicos, el diagnóstico de la EA es fundamentalmente clínico. La historia clínica, confirmada con un informador fiable, el examen del estado mental y la exploración física y neurológica, constituyen las principales herramientas para el diagnóstico. La sensibilidad del diagnóstico clínico es alta, aunque su especificidad es menor, y vendrá determinada por el cumplimiento de una serie de criterios clínicos, definidos con anterioridad (tabla 1).

La ausencia de una prueba con la suficiente fiabilidad diagnóstica, para detectar la enfermedad en su fase preclínica hace que, en el momento actual, no pueda recomendarse el cribado sistemático de la población general para un diagnóstico precoz de la EA u otras causas de demencia. La detección del problema a partir de sus manifestaciones más iniciales, el diagnóstico temprano, constituye la mejor opción disponible en el momento actual. En este sentido, las distintas recomendaciones existentes en nuestro país proponen una actitud de sospecha activa para permitir la detección temprana de la enfermedad (tabla 4).

El diagnóstico temprano tiene efectos beneficiosos para el paciente y familia, para los profesionales sanitarios y la comunidad en la que se encuentran. La detección en los primeros estadios de la enfermedad ofrece la posibilidad de discutir sobre la naturaleza del síndrome, etiología, pronóstico, y permite la planificación del futuro en lo relativo a los cuidados de salud, las decisiones económicas, etc., facilitaría la elaboración de documentos de voluntades anticipadas, o de directrices para aspectos concretos, como la tutela legal; la posibilidad de participar en estudios de investigación; y podría facilitar la toma de decisiones difíciles (retirada de los permisos de conducir y de armas, institucionalización, utilización de técnicas de nutrición artificial, etc.). El conocimiento temprano de la naturaleza del síndrome y su evolución facilitaría la adaptación del cuidador principal y de su entorno, y permitiría la creación de redes de apoyo informal (familiares, amigos, vecinos, etc.), así como posibilitaría el acceso a los escasos recursos sociosanitarios comunitarios existentes en nuestro medio, cuya oferta, hoy por hoy, es escasa45. Aunque todo lo comentado anteriormente parece obvio, no existe en el momento actual suficiente evidencia científica para afirmar, cuantificar o rechazar estos beneficios potenciales del diagnóstico temprano46.

Quizá por ese motivo, y por la creencia ya comentada de que el deterioro cognitivo es algo inevitablemente asociado al proceso de envejecimiento, la demencia es una patología habitualmente infradiagnosticada en Atención Primaria45,47-50. Esta situación debe cambiar, incrementándose los esfuerzos de detección en el Primer Nivel Asistencial45, cuyas características lo convierten en el lugar ideal para el diagnóstico temprano, intervención y seguimiento51.

Cuando las cargas físicas, psíquicas, sociales y económicas sobrepasan la adaptación del cuidador se produce lo que se denomina sobrecarga del cuidador.

El diagnóstico, fundamentalmente clínico, requerirá la realización de pruebas complementarias con objeto de descartar otras causas de demencia secundarias, y para la obtención del diagnóstico etiológico más preciso. Es, además, un diagnóstico múltiple, ya que no se tratará exclusivamente de determinar la existencia de un síndrome de demencia y conocer la enfermedad causante del mismo, sino también de determinar el estadio evolutivo en el que se encuentra el enfermo, su capacidad funcional, y descartar la existencia de problemas socioeconómicos, o de sobrecarga en el entorno del enfermo (fig. 2).

Figura 2. Algoritmo de diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer. VSG: velocidad de sedimentación globular; RMN: resonancia magnética nuclear; TAC: tomografía axial computarizada.

 

Durante el proceso diagnóstico será preciso constatar las alteraciones intelectuales del paciente, por lo que se recomienda la utilización de recursos psicométricos (tabla 5). En Atención Primaria se recomienda utilizar versiones breves o de cribado, cuya utilidad en el diagnóstico es evidente, y además servirán para el seguimiento del individuo, aun cuando estas pruebas cortas tienen "efecto suelo", ya que en pacientes con demencia severa es habitual la obtención de puntuaciones cercanas o iguales a cero en la mayoría de ellos, aunque su rendimiento cognitivo y situación evolutiva sea diferente. Por ello, para un diagnóstico más preciso de la verdadera situación del enfermo, se recomienda la utilización de escalas de seguimiento evolutivo que incluyan aspectos relacionados con el funcionamiento del individuo. Las baterías neuropsicológicas extensas, o pruebas más específicas, serán utilizadas fundamentalmente en el Segundo Nivel.

De los tests utilizados, el más extendido en nuestro medio es el Mini Examen Cognoscitivo (MEC), primera adaptación de Lobo en nuestro país del Mini Mental State Examination (MMSE) de Folstein, que es el test más utilizado internacionalmente en el diagnóstico de deterioro cognitivo y como medidor del tratamiento y la evolución del Alzheimer.

TRATAMIENTO

Dado que no se conoce su causa, el tratamiento curativo de la EA no es posible en el momento actual. Las investigaciones se basan en las teorías fisiopatológicas comentadas previamente. Se ha ensayado una vacuna con antígeno A ß , que impediría su posterior acumulación cerebral, pero ha ocasionado casos de encefalitis, por lo que se precisan nuevos estudios en su desarrollo63-65. Otras vías en investigación se centran en impedir la acumulación cerebral de A ß , mediante la inhibición de gamma-secretasas66, o la hiperfosforilación de la proteína tau67. Otros trabajos están investigando la posibilidad de estrategias de prevención primaria con fármacos que supuestamente tienen un efecto protector de la EA (estrógenos, antiinflamatorios, antioxidantes, etc.). La investigación sobre futuras terapias genéticas se ha centrado en el papel protector del genotipo ApoE * 2 y en el incremento del riesgo que supone el genotipo ApoE * 4 (fig. 1). Se investiga la posibilidad de administración de los alelos de la ApoE * 2 y * 3 mediante terapia genética, y el desarrollo de análogos de la ApoE * 2 para su uso terapéutico68.

Actualmente se dispone de algunos tratamientos farmacológicos específicos para la EA, de carácter paliativo o sintomático. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa producen un incremento de la transmisión colinérgica en el sistema nervioso central, y han demostrado su eficacia medida en los test cognitivos y, en menor grado, en las esferas conductual y funcional69. En la actualidad existen 4 moléculas con este mecanismo de acción: donepezilo, galantamina, rivastigmina y tacrina (tabla 6). Otros estimulantes de los receptores colinérgicos actualmente en estudio son la xanomelina, milamelina, epibatidina, etc. Recientemente se ha comercializado en nuestro país un antagonista de los receptores glutamatérgicos cerebrales, la memantina, que puede estabilizar algunos síntomas conductuales y funcionales en la EA moderadamente grave.

En ausencia de marcadores biológicos, el diagnóstico de la EA es fundamentalmente clínico. La historia clínica, confirmada con un informador fiable, el examen del estado mental y la exploración física y neurológica, constituyen las principales herramientas para el diagnóstico.

El tratamiento de las alteraciones psicológicas y de conducta es fundamental para mejorar la calidad de vida del enfermo y disminuir la sobrecarga del cuidador. En el momento de instaurar un tratamiento se recomienda tener en cuenta los siguientes principios71:

1) Intentar siempre medidas no farmacológicas como primer paso.

2) Iniciar el tratamiento farmacológico cuando sea estrictamente necesario, dirigiendo siempre la selección terapéutica hacia el control de síntomas específicos.

3) Combinar la utilización de los fármacos con la terapia no farmacológica.

4) Utilizar aquellos fármacos más adecuados por su capacidad terapéutica y perfil de efectos secundarios.

5) Tener en cuenta la posibilidad de situaciones de polifarmacia y las interacciones que puede producir la introducción del nuevo fármaco.

6) Comenzar siempre con dosis bajas, e incrementarlas paulatinamente.

El diagnóstico temprano tiene efectos beneficiosos para el paciente y familia, para los profesionales sanitarios y la comunidad en la que se encuentran.

Los síntomas conductuales con trasfondo psicótico (delirios de robo, alucinaciones, etc.) pueden responder a los neurolépticos, entre los que se recomienda utilizar los atípicos, debido a su mejor perfil de seguridad (menor probabilidad de efectos anticolinérgicos, parkinsonismos, hipotensión ortostática, discinesias tardías, etc.), aunque no hay estudios comparativos que hayan demostrado superioridad en la eficacia clínica entre los atípicos y los clásicos, y la elección de unos u otros como primer escalón en Atención Primaria es un aspecto controvertido. Para el tratamiento de la depresión, todos los antidepresivos son similares en cuanto a su eficacia, por lo que habrá que elegirlos en función de la menor probabilidad de producir efectos adversos, o interacciones farmacológicas.

Las intervenciones no farmacológicas han alcanzado la categoría de actividades terapéuticas tras una época en la que eran consideradas, casi exclusivamente, como actividades de ocio. Este cambio de perspectiva se ha producido gracias a un adecuado diseño, planificación, implantación, seguimiento y evaluación de dichas actividades y por la mejoría, aunque discreta, en el funcionamiento cognitivo de los pacientes que las reciben. Estas técnicas de rehabilitación neuropsicológica tienen su base en los conceptos de neuroplasticidad, y de psicoestimulación72,73. Se pueden realizar mediante programas sistematizados de intervención (talleres de memoria y de actividades instrumentales de la vida diaria, de psicoestimulación cognitiva, de psicoexpresión, talleres ocupacionales, etc.) o bien mediante técnicas aisladas de rehabilitación cognitiva: entrenamiento mnemotécnico, terapia de reminiscencia, modificación de conducta, terapia de orientación a la realidad (temporal, espacial y personal), modificación ambiental, y otros. Son útiles también para disminuir la frecuencia e intensidad de los síntomas no cognitivos y para mantener un mejor nivel de funcionalidad. Las intervenciones no farmacológicas para el tratamiento de los síntomas no cognitivos en las demencias se pueden dividir en dos grandes grupos: técnicas de modificación de conducta, orientadas a la resolución de problemas concretos (trastornos de la conducta, etc.), y abordajes estructurados, basados en la realización de técnicas específicas como la orientación a la realidad, la reminiscencia, la validación afectiva, etc.

Actualmente se dispone de algunos tratamientos farmacológicos específicos para la EA, de carácter paliativo o sintomático.

Las actividades dirigidas a atender al cuidador y familia del enfermo han mostrado resultados dispares, puesto que las intervenciones son muy heterogéneas, evalúan distintos aspectos y, por tanto, son difíciles de comparar entre sí. No obstante, las más eficaces han sido las actividades multicomponentes, que combinan intervenciones informativas, formativas, grupos de autoayuda o psicoeducativos, y recursos de respiro, que demostraron ser útiles para disminuir la incidencia y gravedad de los problemas psicológicos y de conducta de los enfermos, y retrasar la institucionalización74,75.

Además de dar información acerca de la Asociación de familiares de enfermos de Alzheimer de la localidad en que nos encontresmos, es posible organizar grupos de información y ayuda a los cuidadores de pacientes con EA desde el Centro de Salud. Para ello algún miembro del equipo debe tener cierta formación en manejo de grupos como intrumento terapéutico. En un reciente metaanálisis los grupos de cuidadores disminuyeron los síntomas de depresión y la morbilidad psicológica, aumentado el conocimiento y manejo de la enfermedad; aunque la carga de trabajo no fue disminuida. Las intervenciones retrasaron el ingreso en residencias. No resultaron eficaces los grupos de breve duración, sin seguimiento posterior, o las sesiones puramente informativas. Las intervenciones que incluyeron al paciente fueron las más efectivas76.

El tratamiento de las alteraciones psicológicas y de conducta es fundamental para mejorar la calidad de vida del enfermo y disminuir la sobrecarga del cuidador.

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